《內經(jīng)》風濕病病因病機探析

徐鵬剛 任寶娣 王素芝 西安市第五醫(yī)院（西安710082）

中醫(yī)風濕病，習慣又稱為痹證或痹病，是由風寒濕三邪雜至，導致氣血凝滯、經(jīng)絡閉阻不通的一類疾病。在《黃帝內經(jīng)》中有大量有關風濕病的記載，《內經(jīng)》稱風濕病為“痹”，主要見于《素問·痹論》、《靈樞·周痹》以及其它篇章，對風濕病的病因、病機、分類、臨床表現(xiàn)、轉歸和預后等方面有較詳盡的論述，為中醫(yī)風濕病理論奠定了基礎，尤其是病因病機的理論對當今中醫(yī)風濕病臨床仍有重要的指導意義。

1 病 因 《內經(jīng)》強調內因與外因共同作用導致發(fā)病。風濕病的發(fā)生既有外邪侵襲的外因，又有正氣不足、營衛(wèi)失調的內因。

1.1 外邪侵襲 《內經(jīng)》認為風寒濕邪侵襲是風濕病發(fā)生的外因。《素問·痹論》中說：“風寒濕三氣雜至合而為痹也?！泵鞔_指出風寒濕外邪雜至，共同作用，侵襲人體，是風濕病發(fā)病的條件，是外因，沒有風寒濕邪侵襲，就不會患風濕病。如果適逢人體正氣虛弱，營衛(wèi)氣血不足等內因，就會發(fā)病，合而為痹。這為風濕病的預防提供了思路，未病先防，預防該病，要做到“虛邪賊風，避之有時”，平時要注意保暖，預防感冒，避風寒濕邪?！氨哉?，各以其時而重感于風寒濕之氣也”《素問·痹論》，患病以后，為防止疾病加重，就要避免風寒濕邪反復侵襲而導致疾病由淺入深，由表入里，逐漸加重，而成頑疾。邪氣盛則實，實則瀉之，針對外邪侵襲，治療應祛除侵入之外邪，采用祛風散寒除濕之法治之，臨床可隨證選用麻杏薏甘湯、防己黃芪湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯、小續(xù)命湯、五痹湯等。

1.2 正氣不足 1.2.1營衛(wèi)失調：營衛(wèi)失調是風濕病發(fā)生的重要內在病理基礎?！秲冉?jīng)》認為“逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕之氣合，故不為病”（《素問·痹論》），就從痹病的發(fā)生以及治療方面論述了風濕病與營衛(wèi)之氣的密切關系。若營衛(wèi)功能正常，則風寒濕邪不能侵入，就不會發(fā)生風濕?。蝗绻蝻嬍硠诰?，營衛(wèi)失調或虛損，風寒濕邪乘虛侵襲，就會發(fā)為風濕病。即使發(fā)病，營衛(wèi)二氣調和，運行正常，痹病易愈。這為調和營衛(wèi)法治療風濕病提供了理論依據(jù)，后世張仲景桂枝芍藥知母湯治療風濕歷節(jié)病，即以調和營衛(wèi)為基本法則。另一反面，這也為預防風濕病的發(fā)生提供了思路?！靶爸鶞?，其氣必虛”，“正氣存內，邪不可干”，預防本病發(fā)生就要強身健體，經(jīng)常參加體育鍛煉，增強體質，提高人體抵抗力，也可以服用玉屏風散類方益氣實衛(wèi)固表抵御外邪侵襲。

1.2.2 臟腑精氣失常：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”（《素問·痹論》）。五臟精氣平靜則神藏，若躁動紊亂、失常，則神氣消亡。也就是說，五臟精氣失常，風寒濕邪氣侵襲，乘虛而入，內外合邪，五臟之氣淫亂，就會發(fā)生五臟痹病。即原文所說：“淫氣喘息，痹聚在肺；淫氣憂思，痹聚在心；淫氣遺溺，痹聚在腎；淫氣乏竭，痹聚在肝；淫氣肌絕，痹聚在脾?！?/p>

“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問·痹論》）。飲食不節(jié)，腸胃損傷，邪氣乘虛痹阻于腸胃，而成腸胃痹?！笆筹嬀犹?，為其病本也。六府亦各有俞，風寒濕氣中其俞，而食飲應之，循俞而入，各舍其府也”。強調了六腑痹產(chǎn)生的病因，主要是因飲食居處不當，使人體正氣受傷，六腑功能受損，風寒濕邪氣乘虛，循俞而入，循經(jīng)入腑，發(fā)為六腑痹?？梢?，五臟六腑之氣受傷，紊亂失常，正氣不足是風濕病發(fā)生的內因之一。治療應著眼于調理臟腑，恢復其正常功能，不可專于祛邪而徒傷正氣。臨床常選用獨活寄生湯、三痹湯等扶正祛邪兼顧的方劑治療。

2 病 機 2.1 邪氣痹阻 清代張志聰認為［1］：“痹者，閉也，邪痹而為痛也”。風寒濕之邪侵襲，氣機痹阻，不通則痛。風寒濕三氣雜至，感受三種邪氣的比重不同，其邪氣性質有差異，所以病機不同。風為陽邪，善行而數(shù)變，風邪盛，關節(jié)疼痛游走不定，“風氣勝者為行痹”；寒為陰邪，其性凝滯，“逢寒則急”，感寒后經(jīng)脈拘攣，氣血不通，故疼痛較重，“寒氣勝者為痛痹”；濕為陰邪，濕性重濁黏膩，濕邪盛，就會表現(xiàn)為肢體重著，“濕氣勝者為著痹”。

2.2 郁而化熱，熱邪內生 因患者素體不同，風寒濕邪侵襲后病機演變不同，病性不同。風濕病表現(xiàn)發(fā)熱的是由于患者素體陽氣偏盛，“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”可見《內經(jīng)》認為，熱痹是因患者為陽熱體質，風寒濕痹阻，邪氣較重，陽氣較盛，邪正交爭，郁而從陽化熱，可表現(xiàn)為發(fā)熱、關節(jié)紅腫熱痛等癥。臨床因其病邪兼夾不同，可表現(xiàn)為邪郁化熱、寒熱錯雜、熱邪熾盛、濕熱痹阻等證，臨床可根據(jù)證候表現(xiàn)辨證選用九味羌活湯、桂枝芍藥知母湯、白虎加術湯、二妙類方、宣痹湯等。

2.3 瘀血阻絡 風寒濕之邪侵襲，經(jīng)脈氣機痹阻，氣血運行不暢，不通則痛。痹久成瘀，血液瘀滯，瘀血就會逐漸形成，痹阻于經(jīng)絡、關節(jié)、筋骨、臟腑，導致疾病纏綿難愈。針對瘀血痹阻，《內經(jīng)》采用祛瘀通經(jīng)之法。如《靈樞·壽夭剛柔》中說：“久痹不去身者，視其血絡，盡出其血”。提示久痹難愈，瘀血形成，治療應刺絡放血，去其瘀血?！鹅`樞·周痹》記載：“刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，熨而通之。其瘈堅轉引而行之?！币呀?jīng)應用了活血祛瘀治法來治療風濕病，只是當時主要采用針刺法來實施。至清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷七·諸痛》中指出［2］：“久痛必入絡，氣血不行?！睂Ρ跃貌挥?，邪入于絡，用活血化瘀法治療，并重用毒性藥剔絡搜風對臨床有重要指導意義。清代王清任《醫(yī)林改錯》中提出［3］“痹癥有瘀血說”，創(chuàng)立身痛逐瘀湯治療風濕病，對后世影響巨大，仍是目前風濕病臨床常用方劑之一。

2.4 痰濁形成 《靈樞·周痹》所說“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。”風寒濕邪氣痹阻于外分肉間，氣機不暢，津液郁滯，痹久而變生痰濁，得寒則病情加重，得熱則輕。針對痰濁當遵仲景“病痰飲者當以溫藥和之”的原則，臨床常用小活絡丹、二陳湯類方加制南星、白芥子、白僵蠶等藥物治療。

《臨證指南醫(yī)案·卷七·痹》指出［2］：“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡不能暢達，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血流注凝澀而得之。”物痰和瘀?；诖苏J識，后世對于兼見痰瘀互結證者采取痰瘀同治，應用活血祛瘀、化痰通絡法治療，常用桃紅四物湯合二陳湯類方治療本證。

2.5 臟腑內傷 風濕病經(jīng)久不愈，內傳入里，痹阻于臟腑，導致臟腑內傷，功能失常?！拔迮K皆有所合，病久而不去者，內舍其合也?！薄端貑枴け哉摗妨信e了五臟痹及六腑痹臨床表現(xiàn)。病邪入里，損傷五臟。痹阻于肺，可致肺主氣司呼吸功能障礙，主要表現(xiàn)為肺失宣降功能障礙，表現(xiàn)為胸悶、氣短、咳嗽、氣喘等癥。臨床常見風濕病如類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、皮肌炎、肌炎、硬皮病等常常累及肺臟，屬可出現(xiàn)中醫(yī)肺痹證候。痹阻于心，可致心主血脈功能障礙，出現(xiàn)心煩、心悸、氣喘、胸悶、脈結代等癥。風濕熱、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等風濕免疫性疾病累及心臟時可出現(xiàn)中醫(yī)心痹證候。脾為后天之本，氣血生化之源，脾主運化，主肌肉和四肢，脾痹可出現(xiàn)四肢疲乏，倦怠無力，飲食減少，腹脹納呆，肌肉消瘦等癥，風濕免疫性疾病合并消化道損害時?？沙霈F(xiàn)中醫(yī)脾痹證候。肝主疏泄和氣機，肝藏血主筋，風濕免疫性疾病出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，合并肝臟損害時，可出現(xiàn)中醫(yī)肝痹證候。腎為后天之本，主藏精，主骨生髓，風濕免疫性疾病大多累及骨與關節(jié)，或失治或誤治，疾病后期形成腎痹的臨床表現(xiàn)：腹脹，尻以代踵，足攣不伸，脊以代頭，傴僂不直。強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、骨質疏松癥等風濕性疾病治療不及時或不得力，后期可出現(xiàn)腎痹證候。肝主筋、腎主骨、脾主肌肉四肢，風濕病臟腑內傷主要表現(xiàn)為肝脾腎虧損。所以治療主要從肝脾腎入手，調理臟腑功能，扶正固本，調補陰陽氣血治療風濕病。后世有主張用五積散治療五臟痹。

［1］ 清·張志聰.黃帝內經(jīng)素問集注［M］.北京：學苑出版社，2011：369.

［2］ 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1959：615.

［3］ 清·王清任.醫(yī)林改錯［M］.天津：天津科學技術出版社.1999：53.