Shouldice改進法疝修補治療腹股溝疝268例

陜西省延安市寶塔區人民醫院(延安716000)

高 波

Shouldice改進法疝修補治療腹股溝疝268例

陜西省延安市寶塔區人民醫院(延安716000)

高 波

我院2004年1月至2014年4月，采用Shouldice改進法治療Ⅱ～Ⅳ型腹股溝疝，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 腹股溝疝患者268例,全部為男性,年齡26～74歲,平均56歲,其中43～60歲的患者195例。出現臨床癥狀時間4～62年,均表現為腹股溝可復性包塊。單側232例,雙側36例,共計疝囊304個,其中斜疝195個,直疝109個；右側疝196例,左側疝108例。Ⅱ、Ⅲ型195例,Ⅳ～Ⅴ型109例。

2 治療方法 選用硬膜外麻醉,如同傳統腹股溝疝修補術方法,顯露腹股溝管，游離疝囊并高位結扎,游離并提起精索,探查見：腹股溝管內環口不同程度增大,較大者可容納2～3指,直徑>3.0cm,腹股溝管后壁腹橫筋膜不同程度萎縮、菲薄、張力低,形成缺損,較周圍正常腹橫筋膜組織遠為薄弱。在精索后方縫合腹橫筋膜,縮小成型內環口至容納一小指,以精索無卡壓為度。輕度向外上方牽拉內環口,使腹股溝管后壁有輕度張力,可見從內環口至恥骨結節處,腹股溝管后壁筋膜薄弱區與正常筋膜交界之間,兩側各有一緊張的腹橫筋膜弓(內側相當于凹間韌帶,外側相當于髂恥束韌帶),間斷短縫合兩側腹橫筋膜弓,使薄弱的腹股溝管后壁腹橫筋膜重疊成兩層，在腹股溝管后壁形成三層腹橫筋膜重疊。修補完成后觸摸腹股溝管后壁呈“鼓面感”,證明腹橫筋膜強度明顯增高。必要時在恥骨結節處可將腹橫筋膜與恥骨梳韌帶及陷窩韌帶縫合,關閉股環。然后在精索后方將腹內斜肌弓狀緣和聯合腱與腹股溝韌帶縫合,進一步修補加強腹股溝管后壁。

3 結 果 268例中304個腹股溝疝,修補304個腹股溝管后壁,術后隨訪1～3年。295個疝(單側者231例,雙側者31例)愈合良好,癥狀無復發。6例8個疝因術后3～6個月即開始從事重體力勞動復發,其中1例為單側疝,5例為雙側疝,其中3例為單側復發，2例為雙側復發；2個為腹股溝斜疝，6個為腹股溝直疝。以疝囊數統計計算,治愈率：97.04%(單側腹股溝疝99.57%,雙側腹股溝疝90.28%)，復發率2.96%(單側腹股溝疝復發率0.43%，雙側疝復發率9.72%)。以病例計算：治愈率97.76%(單側腹股溝疝99.57%，雙側腹股溝疝86.11%)，平均復發率2.24%(單側腹股溝疝0.43%，雙側疝13.89%)。腹股溝斜疝治愈率98.97%，復發率1.03%；腹股溝直疝治愈率94.50%,復發率5.50%。

討 論

Shouldice法行疝修補被視為疝修補術的金標準[1-2]。通過切開并游離腹橫筋膜后,重疊縫合腹橫筋膜,加強腹股溝管后壁，達到疝修補的目的。重點在于修復腹橫筋膜這個解剖層次[3]。但是,對于成年較大的腹股溝疝,腹股溝管后壁腹橫筋膜已存在退變萎縮,質地脆弱,在解剖時,容易將腹橫筋膜撕裂,或者分破,致腹橫筋膜不完整,且有可能損傷局部血供，影響修補效果；即使完整重疊縫合修補,在腹股溝管后壁形成兩層腹橫筋膜,但由于腹橫筋膜已存在萎縮,質地脆弱,彈性差,張力低,對抗腹壓強度減退,導致修補效果不滿意,術后容易造成疝復發。采用Shouldice改進法進行疝修補,在腹股溝管后壁將形成1層張力正常的腹橫筋膜及折疊形成2層有退變的腹橫筋膜組織,使修補后的腹股溝管后壁有3層腹橫筋膜得到加強，張力明顯加強,且修補后的腹股溝管后壁,符合正常生理解剖,具有良好的抵抗疝復發。如本組修補304個腹股溝管后壁,復發率為2.96%,明顯低于傳統Shouldice法疝修補術后5～10%的復發率[4-5]。傳統Shouldice法疝修補術需解剖游離腹橫筋膜,既費時又費力,增加手術時間,而采用Shouldice改進法行疝修補,只需仔細辨別清楚正常腹橫筋膜與萎縮變形的腹橫筋膜的邊界,直接縫合兩側腱膜弓，簡化了手術步驟，節省了術中解剖游離腹橫筋膜的時間,同時也減少了手術創傷及出血,減少手術暴露時間,從而減少并發癥的發生。而且為同類型、同層次的組織互相縫合,好愈合，而且不會產生附加張力。

對于中老年Ⅱ～Ⅵ腹股溝疝,由于病史長,疝囊大,內環口擴大,腹股溝管后壁腹橫筋膜萎縮,質地脆弱,彈性差,兩側正常腹橫筋膜弓邊緣相距2～3cm，加之中老年患者，腹壁大都萎縮、松弛，因此縫合腹橫筋膜后張力不是很高，尤其是單側腹股溝疝者。如本組268例腹股溝疝中，單側者232例僅1例復發。

從本組268例304個腹股溝管疝修補中，單側腹股溝疝復發率0.43%，雙側疝復發率13.89%。Shouldice改進法行疝修補對單側腹股溝疝的治療,修補后局部張力不高,具有良好的強度，能很好地對抗局部壓力,起到防止疝復發的作用張力,有良好的治愈率；而雙側腹股溝疝采用Shouldice改進法行疝修補后,局部張力過大,繼發組織退變,張力減低,導致疝復發,因此應用時應慎重選擇。

腹橫筋膜的縫合線與腹股溝韌帶和腹內斜肌及聯合腱的縫合線之間存在一定的夾角，使加強腹股溝管后壁的兩層組織產生的應力方向不同，分散了修補處的應力及剪切力，增加了修補后腹股溝管后對抗腹內壓的強度，起到有效預防疝復發的的作用。Shouldice改進法行疝修補與傳統Shouldice法修補比較，縫合層次減少，而修補后局部組織強度有增無減，局部張力不是很高，減少了縫線殘留異物，減輕局部組織炎性反應及排異反應，從而減少了感染幾率。由于Shouldice改進法行疝修補不應用人工高分子材料填充，避免了因疝補片異物引起潛在的排異反應和感染等并發癥的危險，同時降低了手術成本。

[1] Hay M,Boudet MJ,Fingerhut A,etal.Shouldice inguinal hernia repair in the male adult：the gold standard[J].Ann Surgery,1995,222：719.

[2] 后 強,崔 杰,劉 毅.無張力疝修補術治療老年腹股溝疝臨床體會[J].中華全科醫學,2011,9(8)： 1189-1190.

[3] Griffth CA.The Marcy repair revisited[J]. Surg Clin North AM,1984,64：215.

[4] 張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2006：27.

[5] 王玉芳.無張力疝修補術治療腹股溝疝60例療效觀察[J].陜西醫學雜志,2012,41(1)：122-126.

(收稿：2014-06-30)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.052