細菌感染誘發肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者臨床特點分析

劉華，韓濤，李瑩(天津市第三中心醫院，天津醫科大學第三臨床學院，天津市人工細胞重點實驗室，天津市肝膽疾病研究所，天津300170)

細菌感染誘發肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者臨床特點分析

劉華，韓濤，李瑩
(天津市第三中心醫院，天津醫科大學第三臨床學院，天津市人工細胞重點實驗室，天津市肝膽疾病研究所，天津300170)

摘要:目的分析細菌感染誘發肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者的臨床特點。方法回顧性分析186例乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病患者的臨床資料，根據是否存在細菌感染的誘因將患者分為感染組(59例)和非感染組(127例)。觀察兩組血氨、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、國際標準化比率(INR)、白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比、肌酐(Cr)、病死率。結果感染組血氨(113.7±63.0)μmol/L，ALT(206.3±86.4) U/L，TBIL(113.7±62.9) mmol/L，WBC(11.0±7.3)×109/L，中性粒細胞百分比79.6%±6.6%，Cr(118.2±91.4)μmol/L，Child-Pugh分級(13±1)分，病死率為40.6%。非感染組血氨(80.9±40.7)μmol/L，ALT(114.2±20.9) U/L，TBIL(80.9±40.7) mmol/L，WBC(6.6±4.8)×109/L，中性粒細胞百分比61.4%±6.9%，Cr(72.9±34.3)μmol/L，Child-Pugh分級(10±1)分，病死率為28.3%，兩組比較，P均＜0.05。結論細菌感染誘發肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者肝損害重，血氨、WBC、中性粒細胞百分比、病死率高。

關鍵詞:乙型肝炎;肝硬化;肝性腦病;細菌感染

細菌感染是肝性腦病常見的誘發因素之一，細菌感染和系統性炎癥可促使肝硬化患者發生3/4級嚴重的肝性腦病［1］，而且細菌感染可加重肝硬化肝性腦病患者的病死率［2］。反之，3/4級肝性腦病也是細菌感染的獨立危險因素［3］。在我國，乙型肝炎肝硬化是住院肝硬化患者最多的群體。因此，本研究分析了細菌感染誘發肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料，現將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年6月～2013年9月在天津市第三中心醫院入院時確診為乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病的186例患者，其中男137例、女49例，年齡(56.1±12.0)歲。肝性腦病診斷標準符合2013年《中國肝性腦病診治共識意見》［4］。排除其他代謝性腦病，神經系統疾病如顱內出血、精神疾病及鎮靜劑過量等情況。根據是否存在細菌感染的誘因將患者分為感染組(59例)和非感染組(127例)。非感染組發生肝性腦病的誘因中上消化道出血占20.1%，高蛋白質飲食占14.3%，電解質紊亂占5.8%，便秘占2.1%，鎮靜劑占1.6%，無誘因占24.4%。所有患者均及時給予去除誘因，補充支鏈氨基酸、門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖，糾正水電解質平衡紊亂及低蛋白血癥，抗感染等治療。

1.2資料收集及分析方法比較兩組血氨、白蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)、國際標準化比率(INR)、白細胞(WBC)、中性粒細胞百分比、肌酐(Cr)及病死率。以West-Haven分級標準對兩組肝性腦病進行分級。

1.3統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以珋x±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗;兩變量間的相關性采用Pearson相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

感染組男45例、女14例，年齡(58.3±12.3)歲，血氨(113.7±63.0)μmol/L，ALB(26.0±4.6) g/L，ALT(206.3±86.4) U/L，TBIL(113.7±62.9) mmol/L，INR為2.2±1.0，WBC(11.0±7.3)×109/L，中性粒細胞百分比79.6%±6.6%，Cr(118.2±91.4) μmol/L，Child-Pugh分級(13±1)分。非感染組男92例、女35例，年齡(55.1±11.8)歲，血氨(80.9±40.7)μmol/L，ALB(27.5±4.2) g/L，ALT(114.2±20.9) U/L，TBIL(80.9±40.7) mmol/L，INR為2.0±0.7，WBC(6.6±4.8)×109/L，中性粒細胞百分比61.4%±6.9%，Cr(72.9±34.3)μmol/L，Child-Pugh分級(10±1)分。兩組血氨、ALT、TBIL、WBC、中性粒細胞百分比、Cr、Child-Pugh分級比較，P均＜0.05。感染組病死率(40.6%)高于非感染組(28.3%)，P＜0.05。感染組、非感染組1級肝性腦病病死率分別為0和0，2級肝性腦病病死率分別為22.7%和20.4%，3級肝性腦病病死率分別為57.9%和42.1%，4級肝性腦病病死率分別為80.0%和47.4%。兩組3、4級肝性腦病病死率比較，P均＜0.05。

感染組患者中血氨與中性粒細胞百分比成正相關(r=0.456，P=0.017)，與ALB(r=－0.0670，P=0.616)、ALT(r=－0.173，P=0.198)、TBIL(r=0.034，P=0.799)、INR(r=0.183，P=0.168)、WBC (r=0.032，P=0.813)、Cr (r=－0.209，P=0.189)、Child-Pugh分級(r=－0.172，P=0.422)無相關性。感染組患者不同感染部位誘發的肝性腦病分級存在統計學差異。原發性腹膜炎、呼吸道感染、腸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染誘發的3/4級肝性腦病與1/2級肝性腦病發生率比較，P均＜0.05。詳見表1。

3　討論

肝硬化是肝性腦病的主要病因，肝硬化患者由于存在門脈高壓、低蛋白血癥、免疫功能低下，易發生各種細菌感染。細菌感染可導致肝硬化患者肝功能失代償，誘發肝性腦病、上消化道出血、稀釋性低鈉血癥，甚至伴隨出現肝臟和全身多臟器的衰竭［5］。在我國，病毒感染是引起肝硬化的主要因素，其中乙型肝炎病毒占絕大多數。細菌感染是肝性腦病最重要的誘發因素之一［6，7］。本研究表明細菌感染是乙型肝炎肝硬化并發肝性腦病的主要誘發因素。

肝硬化患者發生細菌感染的比例高于正常人群，失代償肝硬化細菌感染的比例亦明顯高于代償肝硬化。失代償肝硬化患者細菌感染使病死率增加了3.75倍，1年病死率高達63%［8］。乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病的患者處于失代償期，細菌感染的比例相對增加，預后差。本研究感染組的ALT、TBIL、Cr、Child-Pugh評分均高于非感染組，且感染組的病死率也高于非感染組，且以3/4級肝性腦病病死率高為主。肝硬化合并細菌感染的機制尚不明確，可能與以下因素有關:①肝硬化患者存在小腸細菌過度生長，微生物易位，易發生原發性腹膜炎，影響患者預后［9］。②感染可增加肝硬化患者的TNF-α，其可調節緊密連接蛋白，使腸道通透性增加，屏障功能失調。③細菌感染的遺傳易感性［10，11］。④肝硬化伴隨著免疫缺陷障礙。

肝硬化患者感染加重肝性腦病的癥狀，且氨和感染有協同效果［12］。感染可激活星形膠質細胞產生炎癥因子影響內皮細胞間黏附因子，同時加重肝損傷，促發肝性腦病。另一方面，氨可引起嗜中性粒細胞功能障礙與活性氧的釋放，造成氧化應激和系統性炎癥，從而導致惡性循環［13］。本研究感染組WBC、中性粒細胞百分比及血氨高于非感染組，且感染組血氨和中性粒細胞百分比有相關性。

不同部位的細菌感染均可誘發肝性腦病。有研究［14］指出肝硬化最常見合并的細菌感染依次是原發性腹膜炎、尿路感染、肺炎、菌血癥。本研究乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病患者以感染為誘因的感染病灶也以原發性腹膜炎為主，其次是呼吸道感染、腸道感染以及其他部位的細菌感染。且原發性腹膜炎更容易誘發嚴重的肝性腦病(3/4級)。原發性腹膜炎的發生加重肝臟失代償，感染介導免疫反應產生炎癥介質，導致過度促炎反應，造成多臟器損害，嚴重者甚至出現肝功能衰竭或多臟器功能衰竭。呼吸道感染亦可誘發3/4級的肝性腦病，有動物實驗［15］提出肝硬化合并肺炎病死率的升高可能與肝硬化造成內源性的肺防御缺陷相關。原發性菌血癥可誘發4級肝性腦病，但本研究原發性菌血癥患者僅1例，結果需進一步大樣本臨床研究證實。在過去10余年，失代償期肝硬化患者感染以革蘭陽性菌為主，但近年的感染轉向革蘭陰性菌，傾向給予三代頭孢抗生素治療。本研究21例患者有陽性病原菌培養結果，其中大腸埃希菌9例、肺炎克雷伯菌6例，大腸埃希菌對三代頭孢抗生素敏感。進一步聯合ALB和抗生素治療可能會給肝硬化患者帶來更多的臨床獲益。

綜上所述，細菌感染誘發肝性腦病的乙型肝炎肝硬化患者肝損害重，血氨、WBC、中性粒細胞百分比、病死率高。患者細菌感染中尤其要警惕原發性腹膜炎誘發嚴重肝性腦病的可能。同時，感染組中性粒細胞百分比和血氨呈正相關，提示感染和氨互相影響可能是乙型肝炎肝硬化合并肝性腦病重要的發病機制。在常規內科藥物治療肝性腦病的同時要重視對細菌感染的預防。

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Clinical features of hepatic encephalopathy induced by bacterial infection in patients with hepatitis B virus-related cirrhosis

LIU Hua，HAN Tao，LI Ying
(Tianjin Third Central Hospital，the Third Central Clinical College of Tianjin Medical University，Tianjin Key Laboratory of Artificial Cells，Tianjin Institute of Hepatobiliary Disease，Tianjin 300170，China)

Abstract:Objective To analyze the clinical features of hepatic encephalopathy (HE) induced by bacterial infection in patients with hepatitis B virus (HBV) -related cirrhosis.Methods A total of 186 cases of patients with HBV-related cirrhosis and HE were divided into the infection group (59 cases) and non-infection group (127 cases) according to whether the presence of bacterial infections.We observed the blood ammonia，serum albumin (ALB)，alanine aminotransferase (ALT)，total bilirubin (TBIL)，international normalized ratio (INR)，white blood cell (WBC)，the percentage of neutrophile granulocyte，serum creatinine (Cr) and the mortality rate in the two groups.Results In the infection group，ammonia was (113.7±63.0)μmol/L，ALT was (206.3±86.4) U/L，TBIL was (113.7±62.9) mmol/L，WBC was (11.0 ±7.3)×109/L，the percentage of neutrophile granulocyte was 79.6%±6.6%，Cr was (118.2±91.4)μmol/L，the Child-Pugh scores were (13±1) scores and the mortality rate was 40.6%.In the non-infection group，ammonia was (80.9±40.7)μmol/L，ALT was (114.2±20.9) U/L，TBIL was (80.9±40.7) mmol/L，WBC was (6.6±4.8)× 109/L，the percentage of neutrophile granulocyte was 61.4%±6.9%，Cr was (72.9±34.3)μmol/L，Child-Pugh scores were (10±1) scores and the mortality rate was 28.3%.Significant differences were found in the above indexes between the two groups (all P＜0.05).Conclusions Serious liver damage is found in patients with HBV-related cirrhosis and HE induced by bacterial infection.Meanwhile，the patients have high ammonia，WBC，the percentage of neutrophile granulocyte levels and high mortality rate.

Key words:hepatitis B; liver cirrhosis; hepatic encephalopathy;bacterial infections

(收稿日期:2015-02-27)

通信作者簡介:韓濤(1967-)，男，博士，主任醫師，研究方向為消化疾病尤其是肝臟疾病的臨床診治與基礎研究。E-mail: hantaomd@126.com

作者簡介:第一劉華(1979-)，女，碩士，主治醫師，研究方向為肝病的治療。E-mail: dishu@ yeah.net

基金項目:艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治國家科技重大專項(2012ZX10002004-011) ;天津市科委基金項目(12JCYBJC17300)。

文章編號:1002-266X(2015) 19-0008-03

文獻標志碼:A

中圖分類號:R575.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.003