頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建腭洞穿型缺損患者術(shù)后語音功能評價

劉漢前，俞輝明，劉家武，房進(jìn)，毛弛(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安3300;北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院)

頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建腭洞穿型缺損患者術(shù)后語音功能評價

劉漢前1，俞輝明1，劉家武1，房進(jìn)1，毛弛2
(1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院，江蘇淮安223300;2北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院)

摘要:目的評價頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建腭洞穿型缺損患者術(shù)后語音功能恢復(fù)情況。方法13例應(yīng)用頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建腭洞穿型缺損患者，選用漢語語音清晰度測試字表，采用主觀判聽法檢測患者的語音清晰度;應(yīng)用纖維鼻咽鏡檢查重建的腭缺損鼻側(cè)面的愈合及腭咽閉合情況，并對過高鼻音及鼻漏氣情況進(jìn)行評判。結(jié)果術(shù)后隨訪8～30個月、中位20個月。13例患者語音清晰度為86.5%±2.43%，其中1例重度語音障礙(語音清晰度為34.5%)，其余患者語音清晰度正常。3位語音清晰度判聽者判聽的一致性較好(Cronbach's α系數(shù)為0.786)。13例患者中，10例無過高鼻音、3例存在輕度過高鼻音; 1例患者存在明顯鼻漏氣; 10例達(dá)到完全腭咽閉合、2例為邊緣型腭咽閉合、1例存在腭咽閉合不全。3位醫(yī)師對纖維鼻咽鏡檢查結(jié)果評判的一致性很好(Cronbach's α系數(shù)為0.801)。結(jié)論頦下島狀皮瓣聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建腭洞穿型缺損可獲得較為滿意的語音功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:語音質(zhì)量;腭缺損;重建外科手術(shù);腭缺損修復(fù)術(shù);頦下島狀皮瓣;生物膜

傳統(tǒng)的贗復(fù)體修復(fù)治療腭洞穿型缺損可在一定程度上封閉患者口鼻腔漏，改善發(fā)音功能。但由于贗復(fù)體邊緣不可能達(dá)到完全密合，這對發(fā)音功能恢復(fù)仍有一定影響，且贗復(fù)體摘戴不便、固位差、不便保持腔衛(wèi)生［1］。頦下島狀皮瓣(SIPF)［2］在口腔頜面外科應(yīng)用較多，也有將其用于腭缺損重建的報道［1，3，4］。應(yīng)用皮瓣重建腭洞穿型缺損時，為保證皮瓣修復(fù)成功及手術(shù)后功能恢復(fù)，應(yīng)重視缺損鼻腔側(cè)的修復(fù)。目前，多采用雙瓣瓦合［5］或同一皮瓣折疊［4，6，7］的方法完成鼻腔側(cè)修復(fù)，但存在手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大等不足。本研究應(yīng)用SIPF聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建13例腭洞穿型缺損，通過語音清晰度測定及纖維鼻咽鏡檢查對其語音功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年8月～2014年2月因腫瘤切除造成的腭洞穿型缺損的13例患者，采用SIPF聯(lián)合口腔修復(fù)膜進(jìn)行重建。SIPF的設(shè)計、制備及重建方法按Martin等［2］報道的方法施行;口腔修復(fù)膜(煙臺正海生物科技有限公司，B型，規(guī)格: 4 cm× 6 cm)按說明書應(yīng)用。13例患者中男9例、女4例，年齡43～74歲、中位年齡60.8歲。患者腫瘤部位為上頜牙齦3例，硬腭部5例，軟腭部5例。病理為高分化鱗狀細(xì)胞癌12例，腺樣囊性癌1例。據(jù)UICC2002口腔癌分期標(biāo)準(zhǔn)，患者腫瘤臨床分期Ⅱ期2例、Ⅲ期4例、Ⅳ期6例，1例腺樣囊性癌未分期。手術(shù)切除范圍為上頜骨部分或次全切除+部分或全軟腭。

1.2語音清晰度檢查所有患者均于術(shù)后6個月左右擇機(jī)測試，測試前未接受語音訓(xùn)練，錄音時無感冒、咽喉炎、鼻咽等影響語音功能的疾病。選用漢語語音清晰度測試字表［8］對患者進(jìn)行測試，該表含100個漢字，包括所有漢語常用音節(jié)及次常用音節(jié)。測試器材包括VS-99語音工作站(北京陽宸電子技術(shù)公司)，高保真麥克風(fēng)，方正電腦。在錄音室內(nèi)對患者進(jìn)行錄音，先讓患者熟悉測試字表，患者發(fā)音時端坐，處于自然放松狀態(tài)，口唇距麥克風(fēng)約5 cm，按提示逐字朗讀。在錄音室中由3名未經(jīng)專門訓(xùn)練的人員對所采錄音進(jìn)行回放審聽，各自按其所聽清的語音逐字記錄，將所得結(jié)果與測試字表進(jìn)行核對，計算語音清晰度，3人所得結(jié)果的平均值即為患者的語音清晰度。語音清晰度=念對字總數(shù)/字表字總數(shù)×100%。

1.3過高鼻音、鼻漏氣及腭咽閉合情況檢查采用Olympus OTV-S7纖維鼻咽鏡，由同一名耳鼻咽喉科醫(yī)生進(jìn)行檢查，并同步錄音錄像，采用中國科學(xué)院聲學(xué)研究所執(zhí)行的檢查指導(dǎo)語，即“他去無錫市，我到黑龍江，弟弟去學(xué)校，您到南京城”。由3名具有豐富語音治療經(jīng)驗的醫(yī)師檢查重建的腭缺損鼻側(cè)面的愈合及腭咽閉合情況，并對過高鼻音及鼻漏氣情況進(jìn)行評判，至少2名評判者一致為最后評判。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。用Cronbach's α分別對3位語音清晰度判聽者判聽的一致性及3位醫(yī)師對纖維鼻咽鏡檢查結(jié)果評判的一致性進(jìn)行檢驗。

2　結(jié)果

術(shù)后隨訪8～30個月、中位20個月。13例患者語音清晰度為86.5%±2.43%，其中1例重度語音障礙(語音清晰度為34.5%)，其余患者語音清晰度正常，語音清晰度最高為98.8%。3位語音清晰度判聽者判聽的一致性較好(Cronbach's α系數(shù)為0.786)。13例患者中，10例無過高鼻音、3例存在輕度過高鼻音; 1例患者存在明顯鼻漏氣; 10例達(dá)到完全腭咽閉合、2例為邊緣型腭咽閉合、1例存在腭咽閉合不全。3位醫(yī)師對纖維鼻咽鏡檢查結(jié)果評判的一致性很好(Cronbach's α系數(shù)為0.801)。

3　討論

腭的完整性是維持正常語音及吞咽等口腔功能的基礎(chǔ)。腭部發(fā)生洞穿型缺損時，口鼻腔相通，破壞了原有的共鳴腔結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生語音不清、吞咽困難、鼻腔返流及誤吸等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，上頜缺損用皮瓣修復(fù)會影響對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的監(jiān)測。但Elsherbiny等［9］認(rèn)為，在一些高級診斷技術(shù)(如CT、MRI、PET-CT)出現(xiàn)后，遺留上頜缺損成開放狀態(tài)作為早期監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)的論點是值得爭議的。Bernhart等［10］指出，目前資料中尚未發(fā)現(xiàn)在頭頸腫瘤手術(shù)后進(jìn)行皮瓣重建會明顯延遲對腫瘤復(fù)發(fā)的偵查。

腭部發(fā)生洞穿型缺損時，口腔面及鼻腔面均有缺損。進(jìn)行缺損重建的目的有恢復(fù)因手術(shù)切除造成的鼻咽部結(jié)構(gòu)中斷的連續(xù)性，以便殘存的肌肉組織能夠提供腭咽閉合功能;對缺損的組織表面進(jìn)行襯蓋，避免疤痕增生而阻擋這些肌肉的運動，鼻腔面沒有皮膚或黏膜覆蓋會發(fā)生明顯的疤痕收縮而導(dǎo)致嚴(yán)重的腭咽閉合不全［7］。有學(xué)者［5］采用咽后壁瓣作為腭缺損鼻腔面修復(fù)，并與其他修復(fù)腭缺損口腔面的鄰位皮瓣進(jìn)行瓦合的方法重建腭洞穿型缺損，但存在咽后壁瓣供瓣面積有限、咽腔結(jié)構(gòu)改變、兩瓣間不易貼合導(dǎo)致修復(fù)失敗、縫合固定困難及黏膜瓣明顯收縮等缺點。也有學(xué)者［4，6，7，11］采用同一皮瓣折疊的方法進(jìn)行腭缺損洞穿型缺損的重建，但技術(shù)操作較為復(fù)雜，存在明顯的供區(qū)并發(fā)癥，皮瓣折疊后常顯臃腫，而且過大的皮瓣容積會阻擋鼻咽通氣道，導(dǎo)致患者術(shù)后語音及吞咽功能恢復(fù)不到最佳狀態(tài)。

本研究采用SIPF的皮島重建腭缺損的口腔面，用口腔修復(fù)膜重建腭缺損的鼻腔面。SIPF具有臨近口腔缺損區(qū)、制備簡單、供瓣面積較大、血管蒂長、厚薄適宜及供區(qū)無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點，目前在口腔頜面部軟組織缺損方面得到較多應(yīng)用［1～4］。口腔修復(fù)膜為一種異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，具有三維空間結(jié)構(gòu)及選擇性通透和形態(tài)形成功能，可調(diào)節(jié)、引導(dǎo)宿主細(xì)胞長入，促進(jìn)血管化和上皮形成;并具有極佳的組織相容性，可快速完成組織修復(fù)，有效減輕疤痕增生［12］。本研究評價了SIPF聯(lián)合口腔修復(fù)膜重建腭洞穿型缺損患者手術(shù)后語音功能恢復(fù)效果。Umino等［13］認(rèn)為，語音清晰度是評價語音功能的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，并對54例上頜缺損贗復(fù)體修復(fù)的患者進(jìn)行語音清晰度測定，患者平均語音清晰度達(dá)84.9%。本組13例患者術(shù)后語音清晰度按王國民等［8］的分級發(fā)現(xiàn)，12例患者達(dá)正常(清晰度≥97.0%)，1例患者發(fā)生重度語音功能障礙，總體語音功能恢復(fù)滿意。但由于本組病例樣本較少，1例重度語音功能障礙患者影響了語音清晰度的平均值。Rogers等［14］研究發(fā)現(xiàn)，有軟腭缺損患者的語音功能恢復(fù)要顯著差于缺損只局限于硬腭內(nèi)的患者。Chung等［15］對54例因晚期扁桃體癌擴(kuò)大切除導(dǎo)致軟腭缺損行軟腭重建患者的口腔功能進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，軟腭缺損超過1/2是語音清晰度降低及腭咽閉合不全顯著相關(guān)因素;而且，若軟腭缺損超過3/4，重建的軟腭往往缺乏移動性，導(dǎo)致軟腭缺乏足夠的上抬而不能達(dá)到完全的腭咽閉合。本組病例腭缺損范圍大多涉及軟腭，對語音清晰度的恢復(fù)存在不利影響。本組1例重度語音功能障礙患者即為全軟腭缺損患者。

本組病例經(jīng)纖維鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)，重建腭缺損的鼻腔面均光滑平整，疤痕增生不明顯，有10例患者達(dá)到完全腭咽閉合，結(jié)果與語音清晰度檢查一致。Barata等［16］發(fā)現(xiàn)一些表現(xiàn)為邊緣性腭咽間隙的患者并沒有影響其發(fā)音。對纖維鼻咽鏡檢查結(jié)果判聽發(fā)現(xiàn)，有3例患者存在輕度過高鼻音，但對語音清晰度并無明顯影響; 1例患者存在鼻漏氣，其語音清晰度較差。可見，纖維鼻咽鏡評判的結(jié)果與語音清晰度判聽的結(jié)果是一致的。

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(收稿日期:2015-03-06)

通信作者:俞輝明

基金項目:淮安市科技支撐計劃項目(HAS2013015)。

文章編號:1002-266X(2015)19-0064-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號:R782.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.023