醫院獲得性肺炎患者的病原菌分布及耐藥性分析

修麓璐，林存智(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

醫院獲得性肺炎患者的病原菌分布及耐藥性分析

修麓璐，林存智
(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

摘要:目的分析醫院獲得性肺炎患者的病原菌種類分布及其耐藥性。方法402例醫院獲得性肺炎患者，對其痰標本進行細菌培養和藥物敏感性試驗，細菌菌譜及耐藥性應用WHONET5.6軟件進行分析。結果共分離出658株病原菌，其中革蘭陰性桿菌537株(81.6%)、革蘭陽性球菌18株(2.7%)、真菌103株(15.7%)。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌123株、鮑曼不動桿菌90株、陰溝腸桿菌73株、肺炎克雷伯菌63株、大腸埃希氏菌55株、嗜麥芽窄食假單胞菌30株、其他103株。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌6株、屎腸球菌4株、溶血葡萄球菌2株、肺炎鏈球菌1株、其他5株。真菌中白假絲酵母菌83株、光滑念珠菌8株、其他12株。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均低于20.0%。金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧耐藥率均為0。結論銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌為醫院獲得性肺炎主要致病菌，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦敏感。

關鍵詞:下呼吸道感染;肺炎;病原菌;細菌耐藥

近年來由于抗菌藥物的廣泛應用、產品不斷更新換代，加之病原菌自身的不斷變異，呼吸道感染病原菌的分布、致病性及其對抗菌藥物的敏感性發生了變化。及時了解本地區呼吸道病原菌的構成及耐藥性變化，對合理使用抗菌藥物至關重要。本研究對2011年1月～2013年9月青島大學附屬醫院住院的醫院獲得性肺炎患者痰培養結果進行分析，旨在為臨床抗感染治療提供科學依據。

1　資料分析

對402例醫院獲得性肺炎患者痰標本進行分離培養。患者晨起清水漱口后用力咳痰或由一次性吸痰管吸取，留痰于無菌容器中，2 h內送檢。送檢標本經痰標本涂片檢查，每低倍鏡下見白細胞＞25個、上皮細胞＜10個，為合格標本，可進行細菌培養。去除同一病例中同一部位所獲重復菌株。細菌菌譜及耐藥性應用WHONET5.6軟件進行分析。按照《全國臨床檢驗操作規程》進行菌種的分離培養［1］，采用法國梅里埃公司生產VITEK-32細菌鑒定儀進行菌種鑒定。共分離出658株病原菌，其中革蘭陰性桿菌537株(81.6%)、革蘭陽性球菌18株(2.7%)、真菌103株(15.7%)。革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌123株、鮑曼不動桿菌90株、陰溝腸桿菌73株、肺炎克雷伯菌63株、大腸埃希氏菌55株、嗜麥芽窄食假單胞菌30株、其他103株，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率分別為21.8% (12/55)、17.4%(11/63)。革蘭陽性球菌中金黃色葡萄球菌6株、屎腸球菌4株、溶血葡萄球菌2株、肺炎鏈球菌1株、其他5株。真菌中白假絲酵母菌83株、光滑念珠菌8株、其他12株。細菌藥敏試驗參照CLSI 2010年推薦的方法進行，采用K-B紙片擴散法，藥敏試驗所用紙片購自英國Oxoid公司。質控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。細菌藥敏試驗結果詳見表1、2。

2　討論

醫院獲得性肺炎是臨床上常見的感染性疾病，它是導致醫院內感染死亡的主要原因之一。盡管近年來多種新型抗菌藥物不斷問世，感染控制率較過去有了明顯的提高。但細菌耐藥情況同樣日益嚴重，耐藥菌株的產生速度遠超過新型抗菌藥物的研制速度，導致很多下呼吸道感染患者病情難以控制、最終死亡。了解醫院獲得性肺炎的病原譜分布及細菌耐藥變遷，對于有效控制下呼吸道感染至關重要。本研究共分離出658株病原菌，以革蘭陰性桿菌為主，排在第二位的病原體為真菌，革蘭陽性球菌僅占2.7%，與國內文獻報道一致［2］。

本研究結果顯示，在下呼吸道感染革蘭陰性桿菌中，最多見的是銅綠假單胞菌(18.7% )。其次為鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌。銅綠假單胞菌是耐藥情況最為嚴重的下呼吸道病原菌之一。銅綠假單胞菌耐藥可通過多種機制誘導細菌耐藥［4］，聯合應用不同種類的抗菌藥物有助于減少細菌耐藥。本組資料藥敏結果表明，我院醫院獲得性肺炎銅綠假單胞菌耐藥狀況要優于其他地區［4］，其對美羅培南耐藥率最低(5.6%)，對阿米卡星、頭孢他啶、頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、氨曲南、頭孢吡肟耐藥率均低于20%。因此，本地區針對銅綠假單胞菌感染的抗感染治療，應優先聯合應用上述不同類型的抗菌藥物。而其對環丙沙星等喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均大于20%，不宜作為經驗性治療的首選藥物。鮑曼不動桿菌在醫院環境內廣泛分布，是我國院內感染最重要的病原菌之一，在ICU患者下呼吸道感染尤其常見。由于其具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行［4］。我院醫院獲得性肺炎中鮑曼不動桿菌對頭孢唑啉、氨芐西林、頭孢曲松、頭孢他啶均高度耐藥，對喹諾酮類藥物耐藥率也超過30%，較其他革蘭陰性桿菌耐藥情況嚴重。其較為敏感的藥物包括頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類藥物。盡管我院鮑曼不動桿菌耐藥率明顯低于全國監測數據［5］，但對亞胺培南、美羅培南耐藥率也超過20%，明顯高于其他陰性桿菌。且國內外研究均發現鮑曼不動桿菌對亞胺培南的敏感性有逐漸降低的趨勢，因此臨床應注意防止碳青霉烯類抗菌藥物濫用。近年上市的米諾環素的衍生物替加環素對鮑曼不動桿菌也具有較好的抗菌活性，有條件的醫院可進行替加環素的常規藥敏檢測。本組資料中陰溝腸桿菌除對頭孢曲松、頭孢替坦、氨芐西林、氨芐西林舒巴坦高度耐藥外，對其他抗菌藥物均保持較高的敏感性。肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為敏感的藥物為碳青霉烯類抗菌藥物，其次為頭胞哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星，對其他抗菌藥物均保持較高的耐藥率。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為25.67%、17.4%。產生ESBLs是革蘭陰性桿菌對第3代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗菌藥物耐藥最主要和最常見的機制，近年來受到臨床高度重視［6］。目前臨床治療產ESBLs菌感染應首選碳青霉烯類抗菌藥。

值得注意的是，本研究醫院獲得性肺炎中真菌感染率為15.7%，高于革蘭陽性球菌。其中以熱帶假絲酵母菌為主，對伊曲康唑和氟康唑均敏感。可能是由于患者以老年人為主，其基礎疾病多，院外長期應用廣譜抗菌藥物、激素導致菌群失調繼發二重感染。這提示我們在治療下呼吸道感染時，一方面需注意控制廣譜抗菌藥物的使用指征;另一方面在積極抗細菌治療效果欠佳的情況下，需考慮真菌感染的可能，必要時給予經驗性抗真菌治療。

本研究中革蘭陽性球菌分離率低于文獻報道，

文章編號:1002-266X(2015) 19-0077-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R446

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.19.029