糖尿病周圍神經病變的中醫辨證和治療進展

楊婉花 張碧瑤 黃菁菁

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海，200025)

糖尿病周圍神經病變的中醫辨證和治療進展

楊婉花 張碧瑤 黃菁菁

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海，200025)

目的：分析概括糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)的臨床表現、中醫學病因病機以及中藥治療方法。方法：通過查閱文獻，歸納概括經典的DPN病因病機，并根據其特點進行辨證分型，再論治相應的中藥治療。結果：針對DPN的臨床表現和病因病機辨證論治，采用了近年來經臨床觀察療效顯著具有代表性的藥物治療處方，詳述了經典的DPN古籍藥方、單味中藥運用治療和新型的醫院制劑。結論：DPN發病機理復雜多變，雖然高血糖是DPN發病的始動因素，但它的發生發展還和其他因素有關。中醫學上把DPN歸于“消渴病”范疇。根據其臨床表現和病因病機，通過辨證論治采用益氣養陰、溫陽補腎、化痰祛瘀、活血通絡的方法可以顯著改善DPN臨床癥狀。

糖尿病周圍神經病變；病因病機；中藥；辨證論治

糖尿病是一種由于體內相對或絕對缺少胰島素，或人體靶細胞對胰島素敏感性不足，或胰島素本身存在結構缺陷而導致體內碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝紊亂，表現為以高血糖、糖尿等為共同特征的慢性疾病。由于糖尿病患者長期處于嚴重的高血糖及由此而導致的代謝障礙——微循環障礙和自身免疫功能紊亂中，全身組織器官尤其是眼、腎、心血管和神經系統將受到極大的傷害，以至于出現器官組織功能障礙和衰竭等糖尿病并發癥。

糖尿病周圍神經病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現與周圍神經功能障礙相關的癥狀和(或)體征。是糖尿病最常見的慢性并發癥和主要致殘因素之一，神經功能檢查發現60%-90%的患者有不同程度的神經病變。DPN臨床癥狀以對稱性肢體疼痛——麻木和感覺減退為主要特征。長期可發展成肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，同時也增加足潰瘍、截肢的危險。由于DPN的發病機制較為復雜而尚未完全明了，缺乏特異性方法治療。按中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會的2012年DPN的診療規范，DPN的藥物治療包括糖尿病基礎疾病的治療，對因治療包括使用甲鈷胺等神經修復、α-硫辛酸等抗氧化應激、前列腺素E2等改善微循環、依帕司他等改善代謝紊亂、單唾液酸神經節苷脂等神經營養，及對癥治療。但部分患者的治療效果仍不甚理想。近年來，中醫藥療法在探尋其發病機理和治療方面也取得了極大的進展。本文通過歸納整理相關研究并綜合分析，探討DPN的中醫辨證論治，控制其體征、緩解患者痛苦等具有重要的理論意義和應用價值。

1 DPN的中醫學病因病機

目前，DPN的西醫病因機制尚不十分明確，但結合其臨床表現，大多數中醫將其歸于消渴病范疇，兼有合并痹癥，痿癥，認為其由飲食不節、情志失調、勞欲過度、素體陰虛引起。從臨床所見，此病多由于陰虛血瘀，痰瘀交阻所致。結合近年來的醫藥文獻，DPN的病因機制可概括成四種。

1.1 氣陰兩虛學說 傳統醫學認為[1]，消渴日久則陰津虧損、氣血兩虛。氣血虛而氣血運行無力，血行不暢而致血絡瘀滯，不通則經脈失養，故而有肢端麻木，灼痛，疼痛與溫度感知漸弱等。故而DPN的病機為陰虛燥熱為本，隨著病程發展則成為氣陰兩虛之癥。

1.2 陽虛寒凝學說 玉山江[2]認為消渴日久，脾腎陽虛，寒濕之氣侵邪，氣血運行不暢，經絡不通，且腎陽不足，陽不達于四末而四肢寒涼，陽不化氣，則四肢失于溫養而顯疼痛麻木之癥。喬玉秋等[3]認為脾腎兩虧，元陽虧損，氣血無以溫煦推動而致寒凝瘀血。故而脾腎陽虛，筋脈失于溫煦是本病的關鍵。

1.3 痰瘀交阻學說 肺腑失調而生痰瘀，脾虛則津停為痰，加之糖尿病患者飲食不節，好食肥甘寒涼，厚味腥辣等物，更易結痰。張發榮認為本病為本虛標實之癥，消渴病日久損及肝腎而致氣陰不足，兼內有虛熱而為本虛，痰瘀交阻，血絡瘀滯，其為標實。其中痰瘀交阻正是該病發病關鍵，痰瘀交阻，經絡不通而致肢端麻木疼痛。臨床治療應針對患者癥狀病情選擇合適處方及藥量。而由于臨床上常出現二便失調等癥狀，在緩解DPN癥狀同時，也得注意調理健運脾胃。

1.4 血瘀內阻學說 糖尿病患者長期糖毒積深，可生陰陽失調之癥。血瘀既是病理結果，又是致病因素。若陽虛寒盛而致血行凝澀，或陰虛內熱，耗傷陰血，或氣血不足而致血行不利，都可導致血絡不通，血瘀內阻。魏華[4]認為本病因虛致瘀，且是在陰陽失調，氣血虧損上生成血瘀內阻。

2 DPN辨證論治

DPN的發病機理復雜多變，現代醫學上尚無其特效療法，只能采用綜合治療。高血糖是DPN的始動因素，但其發生發展亦與多種因素有關，如血管、代謝、環境及自身基因表達等。中醫的辨證論治方法能深入到疾病的每一個環節，宏觀調節患者機體代謝，動態的分析每一個分型，進行多方面多角度的調控治療。各專家根據DPN的臨床表現及其各異的病因病機，將DPN進行辨證分型，并根據辨證的結果確定相應的治療方案。結合上述四種病因病機，針對其各自的學說特點，可概括為以下四種論治方法。

2.1 益氣養陰法 氣陰兩虛為DPN的基本病機，為解決患者氣陰虧損，瘀血阻絡，可使用益氣養陰法。研究發現，DPN患者在應用黃芪、白術、太子參、玄參等益氣養陰藥，再輔以乳香、沒藥、川芎、雞血藤、紅花等活血化瘀藥可顯著改善周圍神經末梢的供血，緩解DPN癥狀。姜希才等[5]以益氣養陰方治療DPN 82例，該方以丹參、雞血藤、當歸、川芎、水蛭、紅花為主藥以做活血通絡之效，解決由氣陰兩虛所引起的血瘀內阻，并輔以黃芪、太子參等益氣藥，以天花粉、葛根、麥冬、玄參、山茱萸、生地黃等養陰生津藥為佐藥，全方為益氣養陰之方，兼以活血通絡之功，對照組32例用維生素B12及B1，2組總有效率分別為86.5%和25.0%(P<0.01)。黃旭霞[6]在研究組和對照組都在服用降糖藥的基礎上給以研究組益氣養陰中藥(黨參10 g、玄參10 g、丹參12 g、牡丹皮10 g、赤芍8 g、天花粉15 g、麥冬10 g、知母10 g)，結果發現研究組患者有效疼痛癥狀減輕30%以上，研究組和對照組有效率分別為70%和50%(P<0.05)。馬穎等[7]也是在控制血糖的同時給予化瘀益氣養陰中藥煎服(乳香、沒藥、黃連、白術、玄參、何首烏、川芎、懷牛膝、葛根、天麻等)。案例中有明顯改善的13例，有所改善的14例，無效的3例，總有效率為90%(P<0.05)。

2.2 溫陽補腎法 雖說DPN的基本病理為氣陰兩虛為主，但陰虛日久則損陽。部分患者尤其是老年人以脾腎陽虛為前，血瘀不通為后，表現為陽虛寒凝為癥，故治療時應以健脾溫腎，益氣化瘀為原則。在藥方中加入黨參、黃芪、山藥、茯苓等藥以益氣健脾，輔以細辛、肉桂、補骨脂、附子等以溫陽補腎，還可加入川芎、桂枝、赤芍、桃仁、雞血藤等化瘀通絡。值得注意的是，有的方中還加入了麥冬、生地黃等藥物滋陰，取陰陽并調之意。諸藥合用，以溫陽補腎、活血通絡為治則。徐生生[8]給62例治療組應用溫陽化瘀湯：生黃芪、山藥、黨參、白芍、水蛭、地龍、茯苓、桃仁、丹參、川芎、五味子、紅花、雞血藤、制附子、肉桂、細辛。對照組則加服復方丹參片，兩者總有效率分別為95.1%和31.9%(P<0.005)。周素芳[9]在治療組35例給予益氣活血溫陽補腎法治療(生黃芪、黨參、桂枝、生地黃、炙甘草、麥冬、丹參、赤芍、紅花、淫羊藿、補骨脂、鹿銜草、五味子)，臨床癥狀減輕或消失，腱反射得到改善，與同樣服用彌可保的對照組有效率分別為88.5%和66.7%(P<0.05)。

2.3 化瘀祛痰法 痰瘀交阻為DPN后期較為嚴重的癥狀，中醫認為痰瘀互結，阻于脈絡，是造成血液髙凝的主要原因。要治療此病，則應以化痰祛瘀為主，輔以益氣養陰。值得注意的是，對于老年人或者療程較長的患者，應加重益氣養陰藥的使用。藥方中一般使用白芥子、膽南星等祛痰散結；黃芪、葛根、天花粉、黃精等以益氣養陰；紅花、威靈仙、桃仁、川芎等活血通絡。方中諸藥合用，可降低血糖，抑制血小板粘附聚集從而緩解DPN癥狀。潘繼兵[10]自擬化痰祛瘀藥方(黃芪、黃精、葛根、天花粉、黃連、桃仁、紅花、川芎、穿山甲、威靈仙、地龍、土鱉蟲、白芥子、膽南星)給予治療組30例，總有效率為93.3%，與對照組30%相比，差異顯著(P<0.001)。何頌華等[11]給予治療組化痰通絡方：桃紅四物湯和二陳湯合用，輔以水蛭加強活血通絡之效，配以白芥子強化祛痰之功。觀察結果發現血液NOS、NO水平明顯升高、脛神經和運動感覺神經傳導速度明顯加快(P<0.05)。

2.4 活血通絡法 中醫認為糖尿病周圍神經病變在于經絡病變，所以一般采用活血化瘀通絡法來治療。即通俗意義上講的通過防止血瘀形成及散瘀，增加外周組織血流量、降低血黏度來改善周圍神經組織的微循環灌注，從而改善末梢神經的缺血、缺氧狀態，促進受損神經組織的功能恢復。臨床上所講的“久病入絡”，表現為久、瘀、頑、雜。為治療本病，通常以川芎、紅花、當歸尾來活血通絡，兼用黃芪補氣，桂枝擴血管[12]。商軍科等[13]在糖尿病基礎治療的同時，治療組加服自擬活血通絡湯：黃芪、枸杞子、川芎、當歸尾、熟地黃、牛膝、地龍、桂枝、蜈蚣、桃仁、紅花。對照組肌注B12，并加服B1和B6。兩者總有效率分別為90.63%和66.67%，差異有著顯著性意義(P<0.01)。劉燕婉[14]同樣在做控制血糖的同時，36例治療組加服滋腎補肝，活血通絡之藥(生地黃、熟地黃、白芍藥、白蒺藜、葛根、丹參、烏梢蛇、全蝎、蜈蚣)與30例對照組相比總有效率分別為91.7%和66.7%(P<0.05)，痛溫覺有顯著改善。

2.5 古方運用治療 糖尿病周圍神經病變在中醫學雖無相應病名，但相關臨床癥狀在中醫古籍中已有多處提及，如《普濟方》中提及：“腎消口干……手足煩疼。”《王旭高醫案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”同樣的，古籍中也有了相應行之有效的古方。補陽還五湯、黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、桃紅四物湯這四種經典湯劑已經成為現代中醫論治糖尿病周圍神經病變最常借鑒和加減的基本方。

2.5.1 補陽還五湯 清代王清任《醫林改錯》中記載了補陽還五湯：黃芪、當歸、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花。方中黃芪益氣，氣旺則推血行，以治本虛。當歸補氣活血，祛瘀而不傷血之妙。赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，以治標實。全方共奏益氣活血通絡之效，以改善患者血液循環和血管神經功能。趙東風[15]使用補陽還五湯結合常規西醫治療50例和單純西醫治療50例，治療組和對照組有效率為90%和60%(P<0.01)。蘇根[16]采用補陽還五湯加減治療DPN 40例，治療組療效明顯優于對照組。且經臨床觀察，患者有明顯擴血管，抗血凝，調整脂質代謝，提高神經傳導速度的療效。

2.5.2 黃芪桂枝五物湯 黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，用以治療“血痹”。糖尿病周圍神經病變的皮膚麻木不仁與之相符。黃芪、桂枝、白芍三藥合用稱黃芪桂枝五物湯。方中黃芪益氣，桂枝溫經通痹，白芍養血和血，桂枝與白芍、生姜和大棗共奏溫陽通經之功。劉英等在常規降糖治療的同時加黃芪桂枝五物湯治療，并加丹參、水蛭活血逐瘀，最后總有效率為89.6%，經臨床觀察DPN各癥狀都在不同程度上有所緩解。劉建農[17]采用加味黃芪桂枝五物湯(黃芪、芍藥、桂枝、王不留行、地龍、木瓜、雞血藤、紅花、丹參、牛膝。)進行治療，結果發現治療組總有效率94.7%，對照組總有效率86.6%(P<0.05)。諸藥合用，共奏肌膚榮養，氣血旺盛，血行通痹之功。

2.5.3 當歸四逆湯 《傷寒論》中張仲景曰：“手足厥寒、脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”本病屬“消渴”，成無己在注解時稱當歸四逆湯適用于陽虛寒凝、脈絡瘀滯的糖尿病周圍神經病變。處方為：黃芪、當歸、細辛、通草、芍藥、桂枝、甘草、大棗。方中黃芪益氣，當歸、芍藥補血和血，合桂枝溫經通陽，細辛通經溫脈，甘草、大棗益氣健脾，通草通脈，全方共奏溫陽活血之功。田文紅等[18]采用當歸四逆湯(當歸、桂枝、芍藥、甘草、大棗、通草、細辛等)治療32例，結果發現治療組和對照組的總有效率為87.5%和53.7%(P<0.01)。黃芪既能抗血小板聚集，又具有雙向調節血糖作用，故經研究發現，血黏度治療前后有顯著性差異(P<0.01)。晏桂華等[19]采用加味當歸四逆湯(當歸、桂枝、通草、丹參、白芍、細辛、鬼箭羽、雞血藤、全蝎、甘草、大棗)治療，結果治療組(總有效率：91.43%)優于對照組(68.57%)(P<0.05)，治療組神經傳導速度和血液流變學指標都有所改善。

2.5.4 桃紅四物湯 桃紅四物湯出自《醫宗金鑒》，是被醫學大家所推崇的調經要方，用于主治月經不調和痛經。該方側重于養血活血祛瘀，也被用作治療DPN。其基本方為：黃芪、桃仁、紅花、熟地、當歸、川芎、芍藥。方中桃仁、紅花活血通絡，熟地、當歸用以滋陰養血，芍藥養血和血，川芎活血行氣，用以調暢氣血。諸藥合用，共奏活血化瘀，通絡行氣之功。張文彩[20]采用加味桃紅四物湯(黃芪、當歸、赤芍、川芎、熟地、紅花、桃仁、水蛭、全蝎、天麻、雞血藤。)治療DPN患者62例，最后所得總有效率為88.7%。諸藥合用，氣血運行暢通，血瘀化去，疼痛有所改善。楊冬玲[21]給予桃紅四物湯加減治療患者36例，其中顯效15例，有效15例，無效6例，說明桃紅四物湯對治療DPN有改善作用。

2.6 單味中藥治療 使用單味藥物治療疾病在古書上又稱“單行”。單味藥在臨床上常使用注射劑。單味藥由于其藥物易得，取用簡廉等優點日益受到關注。且單味藥的研究對研究復方辨證法治有著積極的指導作用。孫朦朦等[22]根據各單味中藥的作用特點將其分成了三類：水飛薊素、槲皮素、牛蒡子、黃芩素、葛根素通過改善代謝因素，提高其神經傳導速度進行干預治療；燈盞花素、刺五加注射液、當歸注射液、銀杏注射液、丹參粉針、川芎嗪注射液、水蛭注射液通過改善其血管因素，緩解血管內阻滯而治療DPN；桑白皮則通過影響神經因子的表達治療DPN。

2.7 醫院制劑復方芎芍膠囊 針對DPN的治療而研制的中成藥復方芎芍膠囊。由黃精、地骨皮、川芎、赤芍、海藻、水飛薊、桑枝、防風、桂枝、黃芪、川牛膝和瓦松組成。DPN發病機理的根本在于消渴日久，導致陰虛。故本方用黃精養陰生津，補脾潤肺，降血糖及血壓；用地骨皮降糖、清熱、降血壓，并能抑制中性脂肪在肝臟合成，從而保證了肝臟維持正常血糖的生理功能，兩藥合用，養陰降糖。中醫認為，DPN除陰虛、氣虛之外，更兼血瘀，故用川芎活血行氣，散風止痛，降低血壓，用赤芍活血，涼血，消腫止痛，降血糖，兩藥配合使用，共奏活血化瘀之功效。上述四味為君藥。又由于消渴病久，陰虛血瘀，挾有痰濕，邪氣滯留，治療中用海藻消痰散結，水飛薊護腦、護肝，祛除神經系統結構中之邪氣，活血化瘀和化痰祛邪，有助消除DPN之病因及主要癥狀，為臣藥。桑枝、防風、黃芪、桂枝、川牛膝。中醫認為，濕熱阻痹經絡，陽氣不能暢達四末也為DPN的主要機理和主要癥狀。故用防風祛風除濕，降血糖，桑枝祛風通絡，黃芪益氣固表，降血糖，桂枝溫經通陽，使陽氣通達肢末，再加川牛膝祛風濕，通經開痹，為佐藥。瓦松活血、解毒，為使藥。因此，本方具有養陰降糖，活血化瘀，化痰祛邪，通絡開痹之功效。全方藥味較多，但主次有序，君臣佐使層次分明，符合中醫方劑學組方原則，可用以治療消渴病引起的陰虛血瘀，脈絡阻痹之癥。臨床觀察顯示，年齡大(40～70歲)、病程長、DPN并發癥嚴重、西藥降糖治療療效差的難治糖尿病患者，聯合復方芎芍膠囊治療后，糖尿病周圍神經病變的臨床癥狀出現明顯改善，其中尤肢痛、麻木癥狀的改善較為顯著，并使肌力有所提高，肢體運動神經傳導速度明顯增快。

3 小結

綜上所述，DPN的發病機制復雜多變，在現代醫學上尚無特異性治療方案，但中藥在探尋其發病機理及治療方法方面具有極大的優越性。并且根據臨床表現，中醫學上的氣陰兩虛、陽虛寒凝、瘀血痰濁與DPN的發生發展具有密切聯系，縱觀各醫藥專方，治療DPN的方法不外乎補陰，通絡，化痰。中醫治療DPN一般采用辨證論治方法，認為單純簡單的證型較少，大多為復雜交錯型，故而采用藥方時多為合并用藥，在改善癥狀及一些客觀指標時大多有成效，因此，中藥治療方法具有很好的治療前景。但中醫學研究也有其缺點，中醫學注重宏觀調節，缺乏細節的循證依據，而且中藥治療的療效標準不一，難以統一評估治療效果。總之，隨著中醫學理論的發展以及對DPN研究的進一步深入，我們應在總結整理前人的方法上拓寬新的科學思路，充分發揮中醫學的研究優勢，為臨床治療DPN提供更安全有效的治療方案。

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(2014-11-04收稿 責任編輯：張文婷)

Treatment and Syndrome Differentiation of Traditional Chinese Medicine on Diabetic Peripheral Neuropathy

Yang Wanhua, Zhang Biyao, Huang Jingjing

(RuijinHospitalaffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200025,China)

Objective:To analyze and summarize the clinical manifestation of diabetic peripheral neuropathy (DPN) as well as the medical etiology and to seek for the classic treatment with Chinese herbs for DPN. Methods:The classical DPN etiology was summarized and concluded by referring to the domestic and foreign lecture. Differentiation was carried out for DPN according to the characteristics with corresponding prescriptions of traditional Chinese medicine. Results:According to the syndrome differentiation and treatment of clinical DPN manifestation, as well as the etiology and pathogenesis, the representative drug therapy with effective curative effect through clinical observation over the past years was adopted, and the classical DPN ancient prescription, application of single Chinese herb and hospital preparation were illustrated in details. Conclusion:The pathogenesis of DPN is complicated and changeable. Although hyperglycemia is the initial factor of DPN, its occurrence and development are also related to other factors. In the traditional Chinese medicine, DPN is attributed to the range of ‘diabetes'. According to its clinical manifestation and etiology, the clinical manifestation of DPN can be improved notably through syndrome differentiation and treatment of tonifying qi and yin, warming yang and tonifying kidney, reducing phlegm and removing stasis, promoting blood circulation to remove meridian obstruction.

Diabetic Peripheral Neuropathy; Medical etiology; Traditional Chinese medicine; Syndrome differentiation and treatment

上海市科委科研項目——中藥醫院制劑“復方芎芍膠囊”的臨床再評價研究(編號：12401903000)

楊婉花(1965—)，女，漢族，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，碩士，主任藥師，碩士研究生導師，研究方向：醫院藥學，E-mail：yangwanhuaxy@163.com

R587.1；R241.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.09.042