食管癌三維適形放療淋巴引流區預防照射與累及野照射療效比較

姚鈞，孫小兵

(鹽城市第二人民醫院，江蘇鹽城224003)

放射治療是食管癌的主要治療手段之一［1］。三維適形放療能在確保靶區得到足夠照射劑量的同時減輕周圍組織放射損傷，為食管癌精確放療的主流技術［2］。目前對于三維適形放療臨床靶區(CTV)的設定尚未達成共識［3］。2013年2月～2013年9月，我們對54例食管癌三維適形放療患者分別行淋巴引流區預防照射和累及野照射，現比較其療效的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的54例初治食管癌患者，其中男34例，女20例;年齡52～88歲，中位年齡72歲。所有患者均經病理確診為鱗癌，病灶位于上段10例，有區域淋巴結轉移6例;病灶位于中段34例，有區域淋巴結轉移14例;位于下段10例，無淋巴結轉移;均無其他部位及器官轉移。KPS評分均＞70分，血常規、血生化、心肺功能基本正常;無放療禁忌證。排除診斷不明確、全身情況差、無法耐受放療、廣泛轉移、晚期病變、預計生存期＜3月者。將54例患者隨機分為累及野組和預防組各27例，兩組年齡、性別比例等無統計學差異。患者均簽署知情同意書。

1.2 放療方法 兩組均采用碳纖維定位床及熱塑模固定體位，CT增強掃描，圖像經數字化傳輸進入三維治療計劃系統勾畫CTV。累及野組行累及野照射:CT顯示食管壁厚度≥5 mm或不含氣食管直徑≥10 mm者為腫瘤靶區1(GTV1)，根據CT、胃鏡及消化道鋇餐造影檢查結果確定GTV1上下界，CTV1為GTV1前后左右外擴8 mm，上下外擴2cm，根據解剖屏障適當修改，計劃靶區1(PTV1)為CTV1前后左右外擴5 mm，上下外擴1cm。縱隔可見腫大淋巴結者為GTV2，CTV2為GTV2各方向外擴5 mm，PTV2為CTV2各方向外擴5 mm。要求95%PTV1和95%PTV2劑量 60 ～66 Gy，2 Gy/次，5次/周，肺V20≤30%，V30≤20%，肺平均劑量≤13 Gy，心臟V40≤50%，脊髓≤45 Gy。預防組行淋巴引流區預防照射:GTV與觀察組相同，CTV:上段食管癌包括鎖骨上區、食管旁、2區、4區、5區、7區;中段食管癌包括食管旁、2區、4區、5區、7區;下段食管癌包括食管旁、4區、5區、7區和胃左、賁門旁淋巴引流區。CTV均勻外擴5 mm為PTV。要求95%PTV劑量50 Gy，原發腫瘤及淋巴結再局部加量10～16 Gy，2 Gy/次，5 次/周，正常組織限量同累及野組。

1.3 臨床效果觀察 ①不良反應 :放療結束采用CTCAE3.0標準比較兩組3、4級骨髓抑制、放射性食管炎、放射性肺炎發生情況;②近期療效:放療結束后3個月復查增強CT，按照WHO評價標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，CR+PR為有效，SD+PD為無效，有效率=有效例數/總例數;③1年生存率及局部控制率:隨訪至2014年10月，中位隨訪時間16個月，比較兩組1年生存率及局部控制(未出現食管病變進展、復發及區域內淋巴結復發、轉移)率。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，生存分析用Kapian-Meier法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近期療效 累及野組CR14例、PR10例、SD2例、PD1例，有效率88.9%;預防組 CR15例、PR11例、SD1例、PD0例，有效率96.3%。兩組有效率比較差異無統計學意義。

2.2 不良反應 累及野組和預防組發生3、4級骨髓抑制者分別為4例、2例，差異無統計學意義;3、4級放射性食管炎者分別為2例、11例，P＜0.05;3、4級放射性肺炎分別為3例、11例，P＜0.05。

2.3 1年生存率及局部控制率 兩組均無失訪者。累及野組與預防組1年生存率分別為70.4%(19/27)、77.8%(21/27);1年局部控制率分別為59.3%、66.7%，兩組差異均無統計學意義。

3 討論

近年來精確放療已越來越多地用于食管癌的治療。食管癌具有多灶性起源、淋巴結雙向、跳躍轉移、微轉移等特點，其淋巴結轉移途徑沒有規律可循，亦無法確切預測［4］，目前關于食管癌精確放療時CTV的勾畫存在爭議。

食管癌放療失敗的原因主要是遠處轉移［5］。淋巴引流區預防照射的目的是提高腫瘤局部控制、減少復發及轉移，進而提高遠期生存率。但臨床發現，擴大照射范圍并未取得預期效果。李多杰等［6］報道了預防照射組和累及野組患者的1年及2年生存率，局部控制率、總失敗率、局部失敗率、遠處轉移失敗率及區域失敗率，發現兩組上述指標均無統計學差異。臧茹琨等［7］研究結果也提示，兩種照射方式患者生存率及局部控制率差異均無統計學意義。本研究結果顯示，兩組近期療效、1年生存率及局部控制率差異均無統計學意義。雖然兩種照射方式范圍不同，但療效無明顯差異，考慮系行累及野照射時外擴使鄰近引流區接受了相應劑量的照射，雖然劑量有限，但由于負荷較低的微轉移病灶并不需要足量照射，故這部分劑量可能對控制食管癌微轉移起到了一定的作用［8］。目前累及野照射方式得到越來越多專家的支持［9］，原因為其照射范圍較小，放射損傷相對較輕。本研究兩組均未出現4級放療反應，但累及野組3、4級放射性食管炎及放射性肺炎發生例數明顯少于預防組，與王俊超等［10］Meta分析結果一致。目前認為若放療反應過重需中斷放療，顯著影響患者生活質量，會對長期生存產生負面影響［11］，故減輕放療反應對患者遠期生存是有益的。

綜上所述，食管癌三維適形放療淋巴引流區預防照射與累及野照射的療效相當，但累及野照射的不良反應較輕。本研究的不足為樣本量較小，隨訪時間短。

［1］呂亞娟，張建東，劉振.放射治療對食管癌患者生活質量的影響［J］.山東醫藥，2013，53(40):34-36.

［2］蔡君東，劉晶，曾淑超，等.三維適形放療不同聯合方式治療中晚期食管癌的對比研究［J］.東南大學學報，2014，33(1):40-44.

［3］董輝，祝淑釵，蘇景偉，等.食管癌根治性放療中ENI與IFI失敗模式研究［J］.中華放射腫瘤學雜志，2014，23(6):479-483.

［4］王成，祝會斌，方漢林，等.150例食管癌淋巴結轉移規律和清掃方式分析［J］.安徽醫學，2013，34(12):1797-1799.

［5］李梅，彭遜，林志雄.胸段食管癌轉移性淋巴結體積對預后影響的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(22):51-54.

［6］李多杰，李紅偉，何斌，等.食管癌適形調強放療累及野和擴大野的比較研究［J］.中國腫瘤臨床，2013，40(20):1248-1251.

［7］臧茹琨，馬金波，宋軼鵬，等.中胸段食管癌累及野與淋巴結選擇性照射對比研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2013，20(24):1917-1920.

［8］姬凱，趙路軍，楊成文，等.胸段食管鱗癌累及野放療時淋巴引流區劑量分析［J］.中華放射腫瘤學雜志，2013，22(1):30-33.

［9］Esophageal Carcinoma Cooperative Group of Radiation Oneology Society of Chinese Medical Association.Treatment guideline of radiotherapy for Chinese esophageal carcinoma(draft)［J］.Chin J Cancer，2010，29(10):855-859.

［10］王俊超，李濤，張軍.食管癌三維適形放療臨床靶體積對預后影響的 Meta分析［J］.循證醫學，2012，12(6):363-368.

［11］Palma DA，Senan S，Oberije C，et al.Predicting esophagitis after chemoradiation therapy for non-small cell lung cancer:an individual patient data meta-analysis［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2013，87:690-696.