3例心肺聯合移植圍術期護理體會

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3例心肺聯合移植圍術期護理體會

馮麗萍, 武麗娟, 陳慧

(江蘇大學附屬人民醫院 心胸外科, 江蘇 鎮江, 212002)

關鍵詞:心肺移植; 術后監護; 護理

心肺聯合移植 (CHLT)是治療各種原因引起的終末期心肺功能衰竭最有效的方法[1]，國外自20世紀60年代末期開展此手術以來，已取得較為滿意的遠期療效，而中國自80年代至今, 心肺聯合移植仍處于停滯不前的狀態[2]。本院2003年7月—2012年8月共完成心肺聯合移植3例，患者均痊愈出院，效果滿意，現將護理體會報告如下。

1臨床資料

1.1　一般資料

例1：女性，33歲，體質量50 kg，術前診斷為先天性心臟病，房間隔缺損伴艾森曼格綜合征，心功能Ⅳ級。病理診斷: ① 先天性心臟病，心臟肥大(失代償期)(重500 g); ② 肺動脈高度擴張; ③ 房間隔缺損(4 cm×3 cm); ④ 肺動脈粥樣硬化; ⑤ 兩肺淤血以左、右上葉為主; ⑥ 左肺上葉小灶性急性炎癥。例2：男性，46歲，體質量84 kg, 術前診斷為擴張性心肌病伴肺動脈高壓，心功能Ⅲ～Ⅳ級。病理診斷: ① 擴張性心肌病(重800 g); ② 肺動脈狹窄; ③ 肺動脈高壓; ④ 兩肺慢性肺淤血; ⑤ 冠狀動脈粥樣硬化Ⅱ～Ⅲ級; ⑥ 隆突淋巴結反應性增生。例3：男性，30歲，體質量49 kg, 先天性發紺型心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級，心臟超聲提示左室雙出口，室間隔缺損直徑28 mm, 肺動脈瓣狹窄伴肺動脈主干及左、右分支發育不良，內徑分別為14 mm、12 mm及8 mm, 上腔靜脈直徑40 mm，大血管異位，中重度三尖瓣反流。病理診斷: ① 心臟肥大，重650 g; ② 左室雙出口; ③ 左心室壁及室間隔壁厚3 cm; ④ 室間隔缺損，直徑26 mm; ⑤ 肺動脈瓣狹窄伴鈣化; ⑥ 慢性肺淤血伴肺動脈狹窄; ⑦ 左、右肺門淋巴結反應性增生。

1.2　結果

例1：術后25 d出現嚴重的反應性精神病，經3個月的心理及藥物治療后治愈。因患者家庭居住條件差，術后681 d方出院，正常生活。例2：術后第8天起痰培養先后發現9種細菌和/或真菌生長，直至術后48 d才連續3次痰培養陰性，無臨床癥狀，停用抗生素，期間13次使用纖維支氣管鏡灌洗吸痰。患者健康狀況明顯改善，活動自如，術后3個月痊愈出院。例3：術后1個月回普通隔離病房，恢復良好，活動自如，各項監測指標穩定。術后2個月痊愈出院。

2護理

2.1　術前護理

2.1.1呼吸道準備：心肺聯合移植術后，由于肺失去神經支配，患者咳嗽反射減弱，咳痰困難，易發生肺部并發癥，因此術前加強呼吸道的準備對手術后肺部并發癥的預防至關重要。通過囑閉口,經鼻深吸氣，通過鼓腮、縮唇 (吹口哨口型) 緩慢吐氣4～6 min，呼氣時伴或不伴腹肌收縮來進行呼吸功能鍛煉。患者入院后即根據醫囑給予氧噴治療。在等待供體期間要注意預防心衰[3]。

2.1.2感染控制：責任護士應讓患者及家屬了解心臟移植術后無菌病房的環境布置以及入住無菌病房的必要性。術前對患者進行全面檢查，包括尿培養、糞培養、血培養、痰培養、咽拭子培養等，掌握患者有無潛在的感染病灶，及時對患者進行治療。術前3 d給予口服腸道抗生素，請口腔科會診，對牙齒進行潔齒，并指導患者每天3次使用漱口粉漱口，保持口腔清潔。每天2次給予0.5%碘附會陰擦洗，手術前1 d指導患者剪短頭發，使用中性肥皂沐浴，特別是將皮膚褶皺處清洗干凈。當日進手術室前30 min給予全身備皮，并使用1 000 mL溫水加100 mL 0.5%碘附給患者擦身，擦身后更換無菌手術衣褲，戴上口罩、帽子送入手術室。

2.1.3心理護理：術前由責任護士和親情護士做好患者的心理護理，了解患者的心理顧慮，針對患者的心理情況及時給予針對性的指導。

2.1.4無菌監護病房準備：術前3 d對病房進行徹底打掃，使用500 mg/L的含氯消毒液對病房內所有物體表面進行擦拭，包括墻面、窗戶、門、能量柱、病床等，地面使用500 mg/L的含氯消毒液拖地，監護儀表面使用75%的酒精進行擦拭，病床使用床旁臭氧消毒機消毒30 min，擦完后關閉門窗使用空氣凈化器消毒1 h。術前第2天對病房空氣、物體表面進行培養，合格后方可使用。進入無菌病房的所有物品均根據物品性能進行消毒滅菌處理，不能進行高溫高壓消毒滅菌的物品需使用500 mg/L的含氯消毒液擦拭方可進入無菌病房。患者的生活用品需用紫外線照射30 min，紫外線在使用前需進行測試，達到使用標準方可使用，在使用過程中定期檢測，并每日使用酒精棉球擦拭燈管，保證消毒效果。

2.1.5醫護人員的準備：術前組織移植組成員開會，對手術過程、護理要點進行討論、分析。移植護理組組織業務學習、護理查房，熟悉患者的病情，制定護理計劃。

2.2　術后護理

2.2.1循環系統的監測：術后置Swan -Ganz導管監測中心靜脈壓、肺動脈壓、心輸出量、心臟指數，監測心律、心率的變化，通過橈動脈測壓管監測直接動脈壓。由于CHLT早期可能存在心臟停搏后打擊及冷血后心肌頓抑，影響心臟收縮功能，在適度容量下加強正性肌力藥物的使用，在度過心肌恢復期后移植心臟有力工作使循環處于高動力狀態，術前低心排導致外周末梢循環阻力增加，因此必須使用適量的擴血管藥物，過多的容量補充反而會加重右心的前后負荷, 嚴重可導致心衰竭[4]。本組患者中例1患者術后第1 天出現室上性心動過速，予普羅帕酮70 mg靜脈推注20 min 后緩解。5 d停用正性肌力藥物及血管擴張藥物。術后主要通過臨床表現、心電圖和超聲心動圖來監測心臟功能狀態。

2.2.2呼吸道護理：呼吸支持是保證循環功能穩定的前提[5]，術后常規氣管插管接呼吸機輔助呼吸，容量控制模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，呼氣終末正壓(PEEP)5 mmH2O, 呼吸機使用期間頻繁進行血氣分析(每4 h進行1次)。例1、2、3術后分別36 h、51 h、48 h后停用呼吸機，拔除氣管插管改鼻導管吸氧。拔除氣管插管后指導患者咳嗽、排痰，遵醫囑給予胸部物理治療每日2次，2 h翻身拍背1次, 每日氧噴2次。由于植入受體的肺失去神經支配，咳嗽反射減弱或無，對于不能自行咳痰的患者及時予以鼻腔吸痰，以防肺不張，密切觀察痰液的性狀。對于痰液較多者可行纖維支氣管鏡吸痰。本組患者中例1術后第3天因痰多無力咳出，行纖維支氣管鏡吸痰2次。例2患者完全無咳嗽反射，痰多為黃膿痰，至手術后30 d, 共行纖維支氣管鏡吸痰13次。例3患者咳嗽反射較弱，手術后痰液量不多，行纖維支氣管鏡吸痰6次。

2.2.3腎功能監測：因為體外循環、手術過程中失血、血細胞破壞等可導致腎功能不全，因此術后應監測每小時尿量，以了解腎功能恢復情況。

2.2.4神經系統的監測：本組患者均采用深低溫停循環，易并發腦缺血缺氧、腦水腫、氣栓、血栓等，需要加強神志的觀察，麻醉未清醒前，應嚴密觀察瞳孔變化，經常呼喚患者，了解意識恢復情況。麻醉清醒后，應了解意識、肢體活動情況。例1、2、3術后分別2 h、4 h、4 h神志清楚。

2.2.5感染控制：盡量減少將不必要的物品帶入無菌病房，無菌病房制定預防感染護理工作制度，并放在無菌病房內，方便護士翻閱。規定每天早晨大夜班護士開窗通風20～30 min，要求每班護士先對病房內所有物體表面(包括墻面、門窗)使用500 mg/L含氯消毒劑進行擦拭，地面使用500 mg/L含氯消毒劑拖地，拖鞋使用500 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒后晾干，然后使用空氣凈化器消毒1 h。每天由夜班護士對空氣和物體表面(每天選擇4個物體)進行培養，并將培養結果及時反饋給護士。術后7 d內每日做1次血、尿、糞、痰、咽拭子、空氣、物表細菌培養, 7 d后改為隔日1次, 14 d后為3 d做1次。患者嚴格隔離監護，醫護人員嚴格無菌操作，所有接觸患者的材料、器械、設備均高效消毒，最大限度減少人員的活動。本組3例患者均未由于消毒不嚴造成感染。

2.2.6抗排斥藥物應用護理要點：排斥反應是器官移植后常見的并發癥之一, 心臟移植和心肺聯合移植術后3個月內急性排斥反應發生率最高, 排斥反應是心臟移植術后患者死亡的主要原因[6-7]。維持合適的免疫抑制劑血藥濃度是預防排異的根本措施，免疫抑制劑用量過大，機體易出現感染，免疫抑制劑用量過小則易發生排斥，甚至導致移植失敗。本組患者中例1術后采用環孢素A、驍悉、強的松聯合抗排斥治療。例2因環孢素A血藥濃度達不到理想范圍、例3因腎功能差術后采用他克莫斯(Tacrolimus, FK506)、驍悉、潑尼松聯合用藥，但不管采用何種方式，都需要定時監測血藥濃度，一般術后1個月內每日監測，并根據監測結果及時調整用藥劑量，維持環孢素A濃度在250～400 mg/L，他克莫斯1個月內維持血藥濃度15～20 ng/mL, 2個月內為11～15 ng/mL, 2個月后為8～10 ng/mL。在護理中注意: ① 定時抽血，每次均于進早餐前30 min抽取空腹血送驗; ② 服藥劑量要精確; ③ 按時服藥，每日2次，分別于早、晚餐后30 min 服用，以減少血藥濃度波動，用牛奶、果汁等飲料送服，以減輕胃腸道反應; ④ 密切觀察藥物的不良反應，及時調整藥物劑量。本組中例1術后125 d發生急性心臟排斥反應，臨床癥狀、心電圖、心臟超聲檢查均符合急性心臟排斥反應，經積極治療后其排斥反應得到控制。例2術后出現急性腎功能損害，表現為下肢水腫、尿量減少、血液肌酐升高，經調整抗排異藥物后恢復。

參考文獻

[1]郭加強, 吳清玉. 心臟外科護理學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2003: 915.

[2]楊淑玲, 趙志榮. 1例心臟移植患者應用免疫抑制劑的護理[J]. 南方護理學報, 2002, 9(1): 74.

[3]孫衍慶主編. 現代胸心外科學[M]. 北京:人民衛生出版社, 1999: 1571.

[4]易定華. 心臟移植和心肺移植現狀與相關問題的探討[J].第四軍醫大學學報, 2005, 26(23): 2113.

[5]徐林珍, 方敏瑋, 丁云, 等.同種異體原位心肺聯合移植術后圍術期護理[J].護士進修雜志, 2001, 16(8): 616.

[6]景華, 李東忠, 丁永清, 等.心臟移植術后的免疫治療和監測[J].中華胸心血管外科雜志, 1999, 15(4): 230.

[7]朱曉東, 薛淦興主編.心臟外科指南[M].北京:世界圖書出版公司, 2001: 620.

收稿日期:2014-08-23

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)02-116-03

DOI:10.7619/jcmp.201502038