銀屑病并發砷角化癥及鱗癌1例報告

楊建峰，楊凌飛，剛寧

(1鄭州市第九人民醫院，鄭州450053;2鄭州大學基礎醫學院)

患者男，72歲。因四肢、軀干反復出現紅斑鱗屑41 a，雙手出現增生物8 a，繼發潰爛0.5 a來我院就診。41年前患者四肢、軀干反復出現紅斑鱗屑，曾多次在外院就診，并行組織病理學檢查，確診為尋常型銀屑病，治療方法及用藥種類較多。15年前曾注射砷劑(具體劑量不明)，13年前曾口服白血寧，間斷交替外用芥子氣軟膏、雄黃軟膏近3年，并服用含有雄黃的中藥，銀屑病皮損逐漸消退。8年前雙手相繼出現少量綠豆大小疣狀物，未診治，疣狀物逐漸增多增大。半年前，部分皮損表面漸破潰且向周圍擴大，經多次換藥治療，未能痊愈，患者既往體健，無明確光療史，子女中有1男患銀屑病，家族中無腫瘤病史記載。體格檢查:T 36.5℃，雙腋下、腹股溝等部位未觸及腫大淋巴結，系統檢查無異常發現。頭發干枯、斑白稀疏，指(趾)甲扁平，軀干、四肢見少數指甲大小鱗屑性紅斑，可見銀白色鱗屑、薄膜現象和點狀出血。雙手可見十余處綠豆至黃豆大小黃色或淡黃色角化皮損，部分表面疣狀增生，右手小拇指伸側增生皮損(1.5 cm×2.0 cm)繼發糜爛，形成不規則潰瘍伴少量分泌物，基底無毛細血管擴張。實驗室檢查:血、尿常規及心、肝、腎功能正常，化驗尿砷為 0.032 mg/L(正常 ＜0.08 mg/L)，胸部X線、B超及心電圖檢查未見異常。組織病理學檢查:破潰皮損邊緣組織病理檢查顯示鱗狀細胞團不規則向下增生，深達真皮，瘤細胞體積較大，呈圓形或不規則形，胞質透明呈空泡化，染伊紅色，與周圍組織分界不清，癌巢內可見瘤細胞團包繞的角珠，符合鱗狀細胞癌Ⅰ級。診斷:①尋常性銀屑病;②砷角化癥;③鱗狀細胞癌Ⅰ級。治療:明確診斷后，右手小拇指潰瘍癌灶行局部鱗癌擴大切除加弧形皮瓣轉移植皮術，手部其他皮損采取定期放射治療。3個月后給予阿維A膠囊10 mg，2次/d。1.5個月后停藥，檢查顯示軀干、四肢紅斑鱗屑皮損減輕，雙手部分角化皮損明顯變薄，移植皮瓣生長良好，未出現繼發糜爛、潰瘍，現正在繼續隨訪中。

討論:銀屑病是一種易復發的慢性炎癥性皮膚病，病理表現為表皮角化過度及角化不全。角化不全區域內可見中性粒細胞構成的小膿腫，顆粒層明星減少或消失，棘層增厚，表皮突延伸，其下端增寬。真皮乳頭延呈杵狀，周圍可見淋巴細胞，嗜中性白細胞等浸潤。其本身自發癌變的可能性很小，繼發鱗癌通常與紫外線照射、砷、煤焦油等化學因素、應用免疫抑制劑、細胞毒性藥物及光化學療法等有關［1］。Tam 等［2］1979 年首先報道長波紫外線治療銀屑病繼發鱗癌，國內先后報道了銀屑病并發鱗癌的病例，這些患者大部分有明確服用過免疫抑制劑如白血寧、乙亞胺、乙雙嗎啉等，同時或使用芥子氣軟膏、雄黃軟膏及紫外線光治療史。過量接觸砷劑最早是由于長期接觸染料、農藥、制革產業或者長期飲用高砷水所致。近幾年來，隨著人們衛生和環保意識的增強，其發病率明顯下降，但醫源性的藥物因素，特別是含有砷劑的藥物(如中藥雄黃、朱砂等)，所引發的疾病時有發生。已有資料表明，砷是一種癌基因的誘導劑，被誘導的基因復制、重組、擴增并被病毒所激活，從而引起機體組織的惡性腫瘤。長期接觸砷制劑引起皮膚最特征性變化就是砷角化，繼之引起皮膚的惡性腫瘤［3］。本例患者在40余年的銀屑病病程中，曾多次長時間使用過砷劑、芥子氣軟膏、雄黃軟膏、免疫抑制劑等，我們認為這些藥物因素導致了表皮細胞由良性增生逐漸發展為不典型增生，進而導致雙手出現砷角化并繼發糜爛導致鱗癌。這提示臨床醫師在常規治療銀屑病的過程中，在重視臨床療效的同時，應考慮藥物可能帶來的不良后果，盡量避免長期或反復使用含砷劑或芥子氣等外用藥以及可能引起嚴重不良反應的內用藥、免疫抑制劑等，并告知患者加強自我保護意識，避免醫源性損害。本例患者尿砷含量盡管在正常范圍之內，但根據其病史、臨床表現及組織病理學檢查，具備了砷角化癥繼發鱗癌的典型臨床表現。目前，針對銀屑病有效而且無嚴重不良反應的療法較多，我們應用維生素D3類似物與糖皮質激素或B波段紫外線聯合使用，取得較好的近期療效。

［1］趙辯.臨床皮膚病學［M］.3版.南京:江蘇科學技術出版社，2001:1123.

［2］Tam DW，Van Scott EJ，Urbach F.Bowen's disease and squamous cell carcinoma.occurrence in a patient with psoriasis after topical，systemic，and PUVA therapy ［J］.Arch Dermatol，1979，115(2):203-204.

［3］李寧，李冠群，朱學俊.醫源性慢性砷中毒繼發皮膚鱗癌及多部位 Bowen病1 例［J］.臨床皮膚科雜志，1994，23(2):89-90.