史利卿治療濕熱咳嗽經驗

黃炎芳，史利卿

（1.湖北省武漢市中醫醫院，湖北 武漢430014；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

史利卿教授師從著名中醫學家董建華院士，從事呼吸專業醫教研工作近30年，史教授結合前人認識及個人多年經驗，提出濕熱咳嗽是咳嗽較為常見、多發的證型。史利卿在感染性疾病、哮喘、慢性咳嗽、慢性阻塞性肺病、肺間質纖維化等疾病的中西醫結合診斷治療方面積累了較為豐富的臨床經驗。現將其治療濕熱咳嗽的經驗總結如下。

1 病因病機

濕熱咳嗽病因亦分為外感與內傷兩大類，一為外感濕熱之邪，閉阻上焦，肺氣失宣發為咳嗽；一為肺脾氣虛，濕邪內生，久而化熱，上干于肺，肺失肅降而為咳。《內經》云“正氣存內，邪不可干”。史教授認為，肺脾氣虛，濕邪內傷，是導致濕熱咳嗽的中心環節。加之生活條件優越，食飲厚味膏粱，工作壓力大，缺乏運動，每致脾胃受損，脾氣呆滯；脾主濕，脾胃運化失常，水谷精微不能正常輸布，導致濕邪內生。濕濁停聚日久，則郁而化熱，加上現在全球氣候變暖的大環境，催生了現代人的濕熱體質。內生濕熱上熏于肺，阻滯肺之氣機，使肺氣宣降失常，從而致咳。或復感外部濕熱邪氣，同氣相求，外內合邪，更易致病。亦有外感風寒、風熱等外邪，內侵于肺，日久風邪漸去而余邪入里化熱，與內傷濕濁相合而致病。

總的病機在于濕熱之邪干肺，致肺失宣肅，肺氣上逆而致咳嗽。濕性氤氳粘滯，與熱合則如油入面，兩者膠著難分，致病勢纏綿反復。濕性重著而趨下，得熱則又可蒸騰于上，是以濕熱為患，往往蒙上流下，彌漫三焦。郁于上則咳嗽、胸悶，停于中則見脘痞腹脹，流于下致大便粘滯或稀溏、陰汗，行于肌表而見肢體困重、手足汗出。濕熱致病，阻滯氣機，水津不能上乘于口，故常見口干渴等類似陰虛癥狀，但因陰液損傷輕淺，是以往往表現為口干不欲飲水或飲水不解渴甚至但欲飲水不欲咽。口咽少津，加之熱邪熏灼，故常見口粘、口苦。濕為陰邪，最傷陽氣，熱為陽邪，耗散正氣，是以濕熱為病，常見陽虛癥狀。古人云，大抵濕熱傷于陽者十之八九，傷于陰者十之一二。且濕性氤氳，最易阻滯氣機，濕熱襲肺，或妨礙胸背陽氣布散，或久郁肺腑，損傷肺陽，是以濕熱咳嗽常常伴見后背涼一癥。

濕熱致病，又有濕與熱孰輕孰重之別。濕邪偏重可見無痰或痰白清稀或量多而滑，大便稀溏，小便清長或正常，舌苔白膩；熱邪偏重則可見痰少粘難咯甚或痰黃，手足心熱而汗出，大便粘滯不暢甚則便秘，小便短黃，舌苔黃膩。

2 臨床表現

濕熱咳嗽以咳嗽遷移、舌紅苔膩為主癥，咳嗽較輕，痰量較少，痰色多白，同時伴見濕熱證的常見癥狀，如：胸悶不舒，口苦、粘，口干不欲飲水，脘痞腹脹，大便粘滯不暢等。

3 辨證論治

史教授在治療濕熱咳嗽證時，從“濕熱治肺”出發，以輕宣肺痹，清化濕熱為大法。方用厚樸麻黃湯合三仁湯加減。藥用炙麻黃、黃芩、前胡、厚樸、炙紫菀、炙款冬花宣降肺氣，止咳化痰。杏仁、薏苡仁、白蔻仁、滑石、通草、淡竹葉、厚樸、半夏輕開上焦肺氣，分消濕熱。“蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。

濕熱為病，諸癥變化多端，史教授臨癥隨癥加減，療效肯定。若脘痞腹脹，濕阻中焦，則加佩蘭、藿香等，芳香醒脾化濕，“以除陳氣”。若肢體困重，濕流肢節，則加蒼術，汗以解之。若陰汗多，則加黃柏、牛膝等，增強清利下焦濕熱之力。若見陰液有損，則稍佐麥冬或鮮茅根、生地等以滋陰養液。若脾虛較重，納呆食少，則加茯苓、白術、白扁豆、焦三仙等以健脾。若仍有風邪留念，則伍荊芥、青風藤等以祛風解表。若后背涼明顯，則稍佐桂枝、干姜溫肺通陽等等。

4 典型病案

患者，女，28歲，于2009年2月11初診。訴每年冬天感冒后咳嗽20余年，每次持續到2周以上。此次咳嗽3個月，亦因感冒引起。現咽癢，咳黃痰，咳甚則吐，怕冷風煙味，辛辣刺激。曾服羅紅霉素無效。納減，夜夢多，二便尚調，舌邊尖紅苔黃膩，脈細。拍片未見異常。中醫診斷為咳嗽（濕熱內蘊）。西醫診斷為感染后咳嗽。治以輕宣肺痹，清化濕熱。藥用炙麻黃6g，黃芩12g，前胡10g，厚樸6g，生薏苡仁20g，清半夏6g，陳皮10g，瓜蔞皮15g，白蔻仁3g，紫蘇子6g，紫蘇梗6g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，膽南星6g，黃連3g，淡竹葉6g。日1劑。水煎取汁400mL，早晚溫服。服7劑后，咳減約半，間斷咳嗽，輕度咽癢，有咽干，咳引嘔吐緩解，舌紅苔黃膩，脈細。上方去陳皮、瓜蔞皮，加藿香、佩蘭各15g，炒梔子6g，以加強清熱化濕之力，續服7劑。服第2劑咳嗽即基本緩解，服完7劑后咳嗽痊愈。