疑難病辨治體會

譚順祥

（重慶市開縣公路局職工醫院，重慶 開縣 405400）

筆者以中醫理論為指導，采用寒溫并用，開痞散結，益氣和胃法治療胃脘顫動；用溫化水飲，辛散水氣，開郁降逆法治療重癥嘔吐；以溫陽化氣，蒸騰水津，生津止瀉法治療煩渴證，均收獲滿意療效。

1 胃脘顫動案

顏某，男，76歲，2010年8月6日初診。胃脘部前后顫動伴痞脹6天。6天前，突發右肋部不適，隧即覺得右肋下有一個包塊并逐漸橫向移位于胃脘處，使得胃脘部呈前后頻頻動及痞脹不安。曾于2002年發作過一次，到重慶某大醫院經老中醫治愈。由于極度擔心病情，故近兩日癥狀越發加重。神情衰頓，面色略萎黃，肌膚欠潤，胃腕部痞脹，不思飲食，煩躁不安。查舌前部紅，苔薄膩微黃，脈滑略數。觸診胸腹平軟，胃腕部按之略有壓痛，但未明顯觸及包塊及感覺顫動。證屬胃氣本虛，寒熱互結，脾胃升降失司，氣機壅塞中焦。治以寒溫并用，開痞散結，益氣和胃。方用甘草瀉心湯加味。藥用甘草、半夏、香附各15g，干姜、黃芩各10g，黃連7g，大棗、竹茹各16g，黨參35g。3劑，水煎服。服藥后病去大半。效不更方，原方再服5劑，諸癥解除。追訪1年余，病未復發。

按：本病辨治，依據以下三點：①年紀大，胃氣本虛。②病位在中焦胃脘部。③除胃脘顫動以外尚有痞脹，煩燥不安之表現。此與《傷寒論》163條“心下痞硬而滿……心煩不得安……但以胃中虛，客氣上逆……甘草瀉心湯主之”正相吻合。診為胃虛痞結。投甘草瀉心湯加味。方中重用甘草補虛緩急，黃連、黃芩苦寒降泄清中焦之熱，半夏、干姜辛溫開結散其寒、燥其濕，大棗、黨參、甘草甘溫益氣以補中焦之虛，香附辛苦疏解其肝郁氣滯，竹茹清熱除煩。如此寒溫藥物并用以和其陰陽，苦辛并進以復其升降，補瀉兼施以調其虛實，自然邪去正復，病得痊愈。

2 重癥嘔吐

楊某，男，23歲，2012年3月19日就診?；紘I吐癥3年余。發病之初惡心欲嘔，頭痛頭暈，隨后病情逐漸加重，凡進食物或飲水即發嘔吐。曾經以旋覆代赭石湯、丁香柿蒂湯、半夏瀉心湯等治療病情未見好轉。刻診：嘔吐頻頻，吐出物為所進食物及多量清涎，伴見身軟乏力，頭暈目眩，胃中嘈雜，查舌質淡紅，舌體胖嫩，苔膩黃而水滑，脈細滑。診斷為重癥嘔吐。此為水飲內停，氣機郁滯，胃氣上逆。治以溫化水飲，辛散水氣，開郁降逆止吐。方用小半夏加茯苓湯加減。藥用半夏18g，茯苓、生姜各30g，澤瀉、竹茹各24g，桂枝9g，陳皮15g。水煎，少量頻頻服用。服完一劑，嘔吐解除，惟納差身軟。再調方香砂六君子湯加澤瀉5劑，諸癥悉平。隨訪兩年，病情未復發。

按：患者病延3年，究其原因系水飲內阻，氣機逆上。辨證時抓住兩點：一為嘔吐物呈多量清涎，二見舌體胖嫩、苔為水滑。以此兩點，足以說明水濕素盛。結合服用中藥諸方，皆為平肝降逆、調和陰陽、和胃止嘔之屬，均未切中水飲內停病機。所以以溫化水飲、辛溫水氣，輔以降逆止嘔之小半夏加茯苓湯，則數年頑疾，不期而愈。

3 煩 渴

廖某，女，50歲，2011年4月21日就診。起病2年，初起感覺口鼻干燥，口干引飲，飲水后稍覺舒適。后飲水后口干不減。輾轉幾家醫院診治，均懷疑為糖尿病，但經反復查驗血糖、尿糖，卻無異常發現。經多醫采用數種方法治療，滋陰、潤燥、補氣、養血、生津、化痰諸法無效。現仍煩渴不已，每天須飲水數次，每次飲約600mL，每夜必起床飲水4～5次。面色晦暗，形體不充，飲食一般，小便稍多，大便尚可，舌淡紅苔面干燥布有數條小裂紋，脈沉略細。診斷為煩渴癥。證屬脾腎陽虛，水氣內停，水津失布，不能上承而至煩渴。治以溫陽化氣，蒸騰水津，生津止瀉。方用真武湯加味。藥用附子（先煎30min）、生姜、桂枝各9g，茯苓12g，白芍、淫羊藿各15g，葛根、白術各18g。上方服用2劑后，煩渴飲水減少，原為加小麥30g，繼續服5劑，癥狀基本解除。為鞏固療效，再服6劑善后，追訪至今未見復發。

按：多飲多尿乃消渴病之典型主癥，然患者卻反復多家醫院并多次理化檢驗而排出其糖尿病可能。又觀其治療經過，曾用滋陰潤燥、生津化瘀等諸法而病癥不解，故治療摒棄老路尋新徑。方選真武湯加味，意在溫陽化氣，蒸騰水津，一俟氣化復常則煩渴諸癥盡除。其辨證思路是據面色晦暗、舌淡紅、脈沉細之癥而確定其屬脾腎陽虛、水氣內停、津液失化不能上承而成煩渴，故治療緊扣“陽虛氣津不化”之病機關鍵，則諸癥即解。

4 體 會

臨證幾十年，所遇疑難雜癥甚多。然深入探究剖析諸多案例，發現具有多種特點和一些較為特殊的臨床征象，如多發于中老年人、病程漫長、病機復雜、表現奇特。具體表現一是癥狀雜亂，難于抓住重點；二是癥狀多變，或冷或熱、或上或下、或有或無；三是癥狀甚少，固定而持久；四是癥狀常突然出現而又很快消失，不久又出現相同癥狀。對疑難病的辨治，在辨證思路上應做到：①“四診合參”，著重問診，詳詢病史，深究病因，明確病機；②注意望診，一切排泄代謝產物，均應一一過目觀察，不遺漏任何病理跡象；③善于抓主癥，找出一二個主要癥狀，其它問題即迎刃而解；④整體觀念不能丟，要善于觀察患者體質，判斷屬陰陽痰濕火盛之屬而區別論治；⑤確定病位，弄清患者臟腑徑絡標本虛實；⑥謹守病機。在疑難病的治療上，一要顧正氣，祛邪氣，堅持扶正固本祛邪法，而不單純攻補；二要調理氣機，升降出入乃人體氣化的形式，亦為臟腑，經絡，氣血運動的基本進程，升降復常，百病皆愈；三要勿走前醫走過的彎路，開辟新思路，新治法；四要謹守病機，效不更方，持續服用，直至痊愈；五要注重心理療法，調動患者自身免疫機能，樹戰勝頑疾的信心，配合醫者完成治療全過程。