“久病皆郁”芻議

田生望

（重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400010）

“久病皆郁”系我院王輝武教授在臨床中的認識，在其新作《老醫真言》中有專篇論述。筆者在協助王師編撰該書過程中，有幸先睹為快，并在長期跟師學習中，反復與實例相印證，今記于此，供同道討論。

郁，本字為古地名，后作為假借字而表示“有文采”的意思。在《康熙字典》中，郁字有3個基本義項：①地名；②文盛茂（郁郁）；③姓。在國務院公布的簡化字表中，郁又作為“鬰”字的簡化字。所以現代“郁”字有5個義項，分別為：① 樹木叢生（a．青翠茂盛；b．形容很盛）；②憂愁，愁悶；③有文彩；④香氣濃厚；⑤姓。而“鬰”在《康熙字典》中，有以下基本義：①草木叢生，引申為茂盛、繁茂；②積（原字“積”）、滯，引申為氣不舒暢、腐臭，③植物名；④水名；⑤幽、長；⑥姓（俗作欎）。現代“鬰”字有4個基本義項，分別是：①積聚、凝滯；②怨恨；③茂盛的樣子；④愁悶。現代大家說熟知的“抑郁癥”，從其詞義來源上講，應該是來自于“鬰”字。

中醫學中關于“郁”的論述，目前所知最早見于《黃帝內經》。《素問·六元正紀大論》中以五運六氣的變化，從自然界推及人身，描述了五郁之發在自然界的表現，以及人感受郁氣后的疾病表現，并提出了“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治則。其本義應該是“積聚、凝滯”。朱丹溪對在此基礎上創“六郁”說，指出“郁者，結聚而不得發越也。當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也。此為傳化失常，六郁之病見矣。”同時又強調說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”朱丹溪分別論述了“氣、血、濕、火、濕、痰”六郁致病的病機、臨床表現和治法，已不局限在五行生克制化了。但其關于“郁”的理解和解釋，與《黃帝內經》一脈相傳。所涉及的“郁”的基本含義，與《黃帝內經》并無本質上的不同。在相當長的時間內，對“郁”的理解，均以此為代表及主要闡釋對象。

明清時期，則在繼承發揚“郁”證上述含義時，又賦予其以新的內涵。如《雜證謨·郁證·論情志三郁證治》明確指出：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。第自古言郁者，但知解郁順氣，通作實邪論治，不無失矣。茲予辨其三證，庶可無誤，蓋一曰怒郁，二曰思郁，三曰憂郁。”所涉及“郁”證，已經有典型的現代“抑郁癥”的含義了。其后《不居集》、《銀海指南》、《臨證指南醫案》、《吳醫匯講》等諸多中醫著作，均對這種“郁”證進行了充實。

王師久經臨床，善治疑難雜癥。由于多數患者往往一病經年，多方求醫，而不同醫師見識不一，切入點、用藥思路往往不一樣，難免有相抵牾之處，也不可避免會對患者本身的氣機造成干擾（王師通常將這種情況歸于“壞病”），而患者因為久治不愈，思想壓力大，往往思慮紛紜，或過分關注一些細微的臨床癥狀。所以王師認為“久病皆郁”，一方面表明多有氣機的郁結、凝滯或紊亂，更重要的是，往往兼有不同程度的“焦慮抑郁狀態”。

“久病皆郁”一語，道出了久病患者的生理和精神方面的重大變化，對臨床有重要的指導意義。

提示醫者應當關注氣機郁結的病理。正如上述，患者久病、多方求治而難以痊愈，對疾病康復的欲望日趨急切，故思想壓力往往較大，情緒緊張、焦慮十分普遍。常常伴有噯氣、脅痛、腹痛走竄、胸悶、咽部梗塞感，甚至皮下氣血流動感、水流感、局部發涼等普通人難以理解的臨床表現，嚴重者有甚至自覺空氣稍有不流通則感呼吸困難等等。患者往往主訴繁雜多變，但訴說半天卻沒有值得深究的癥狀和體征，如果一味聽從患者的主訴而胸無定見，則可能舍本逐末，對當前說描述的種種癥狀給予了過度關注，而忽視了對其原發疾病的追溯及診療。“久病皆郁”具有提綱挈領之功，讓醫師不至于茫無定見。

提醒醫者重視患者的精神心理狀態。由于醫療資源的不均衡，多數大型醫院往往人滿為患，患者就診時間大大縮短，普通門診平均每人可能多數不超過10分鐘，患者往往花了很多時間辛辛苦苦掛號、排隊，結果醫生三言兩語就打發了。姑且不論會不會導致誤診和遺漏，就患者心理而言，往往也可能覺得沒有引起醫生的重視，覺得醫生的處理有些敷衍了事，很容易激化醫患矛盾。而隨著工作節奏加快，工作及生活壓力增加，越來越多的人在某種程度上具有一定精神心理疾病。這類患者往往潛伏著巨大的醫療糾紛或涉醫惡性事件隱患。接診醫師時時牢記“久病皆郁”，提醒自己注意關注患者的精神狀態，有利于及時發現醫療隱患，以便積極采取有效措施，將醫療糾紛及潛在的醫療安全事件滅殺在萌芽之前。

豐富了中醫理論的病因病機理論。“久病皆郁”一語，簡單明了，就如同數學中的某些定理、公理一般，省略了復雜的推理過程，直接揭示了在慢性病，尤其是一些久治無效的疾病中病因病理的一個重要部分（即“郁”）。較之“久病多郁”，更加直接、肯定，豐富了中醫的病因病機理論，且便于理解、記憶和運用。

為治療慢性病提出了一條有效的思路。“久病皆郁”一句，將潛在的氣機郁結、血行不暢、痰阻氣機、濕濁中阻、久郁化火等一系列與“郁而不通”有關的證候獨立出來，排除了對原發疾病的干擾，有助于迅速判明患者的基本證候和目前最重要的病理變化。在此基礎上，加上相應的“郁證”，患者的病機便呼之欲出，使臨床診療過程簡潔明快，具有執簡御繁之效。

為中西醫協同治療提供了切入點。正因為“久病皆郁”，揭示了這類患者具有“氣機郁結”的病理狀態，也具有一定程度的精神心理疾病，使積極的心理干預的重要性凸顯了出來。在這種理論指導下，王輝武教授在治療這類患者時，往往伍柴胡、香附、合歡皮、桂枝等藥物，或選用少量抗焦慮或抑郁的西藥以達到“疏利氣機”、理氣解郁之效。臨床表明，較之單用傳統方藥或西藥，療效要好得多。至于更深層的機理，尚待進一步研究闡釋。

總之，“久病皆郁”一句，堪為《老醫真言》一書諸多精辟論述中的亮點之一，值得玩味。