前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤1例并文獻復習

何振，徐勇，張志宏，楊宇明，劉冉錄，齊士勇

(天津醫科大學第二醫院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)

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前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤1例并文獻復習

何振，徐勇，張志宏，楊宇明，劉冉錄，齊士勇

(天津醫科大學第二醫院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)

摘要：目的分析前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤的診療特點。方法回顧性分析1例前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤患者的臨床資料，并結合文獻分析其臨床表現、影像學檢查、病理特點、治療及預后。結果患者男，59歲。因尿頻、進行性排尿困難于外院診斷為前列腺增生，行經尿道前列腺電切術治療，術后病理示前列腺惡性間葉性腫瘤。B超檢查示膀胱內中等回聲團塊，未見明顯移動，前列腺顯示不清，右側盆腔內可見囊性混合型結構。全身骨掃描檢查未見明確骨轉移征象。前列腺MRI檢查示盆腔內近盆底區可見多發結節狀、團塊狀軟組織信號影，較大者位于膀胱右側。患者于全麻下行根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙側輸尿管皮膚造口術，術后病理檢查可見片狀未分化的原始間葉細胞，其間散在小島狀高分化的軟骨細胞，軟骨細胞有輕度異型性。免疫組化：波形蛋白和軟骨區域胞核S-100均陽性，未分化細胞區域S-100、平滑肌肌動蛋白、CD34、細胞角蛋白CK7、CK8均為陰性。病理診斷為前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤。患者術后拒絕接受化療和其他進一步治療，于術后3個月死亡。結論前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤患者臨床表現以尿頻、進行性排尿困難為主，需根據患者的臨床表現、影像學檢查、組織病理學與免疫組化等綜合診斷，治療首選手術根治切除，術后應針對性給予放療或化療。

關鍵詞：前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤；免疫組織化學染色；病理檢查

間葉性軟骨肉瘤比較罕見，首次由Lichtenstein等[1]報道，好發于15～35歲女性，腫瘤主要位于手和頸部[2，3]。前列腺間葉性軟骨肉瘤臨床罕見，惡性程度極高，近年來國內外僅有2例報道[4，5]。2014年4月，我院收治1例前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤患者，現回顧分析其臨床資料，并復習相關文獻，總結其臨床病理特點及診療經驗。

1病例報告

患者男，59歲。因尿頻、進行性排尿困難4年于2014年4月入院。患者1個月前于當地醫院就診，B超檢查示前列腺體積6.2 cm×4.5 cm×5.5cm，血清總前列腺特異抗原(tPSA)0.50 ng/mL，游離前列腺特異性抗原(fPSA)0.15 ng/mL，臨床診斷為前列腺增生。行經尿道前列腺電切術治療，術后病理示前列腺惡性間葉性腫瘤，考慮為軟骨肉瘤。患者術后排尿困難未見好轉，并出現血尿。為求進一步診治遂來我院，查體：下腹部右側可觸及一腫物，觸之硬，活動度差；肛門指診：前列腺Ⅲ度增大，兩側葉不對稱，質硬，指套未染血。血清tPSA 0.57 ng/mL，B超檢查可見膀胱內8.3 cm×7.0 cm中等回聲團塊，未見明顯移動，前列腺顯示不清，右側盆腔內可見6.7 cm×5.1 cm囊性混合型結構。全身骨掃描檢查未見明確骨轉移征象。前列腺MRI檢查示盆腔內近盆底區可見多發結節狀、團塊狀軟組織信號影，較大者位于膀胱右側，最大直徑約5.5 cm，T1WI及T2WI示部分病灶內斑片狀高信號，腫塊與膀胱及精囊腺分界不清；膀胱內可見導尿管，充滿片絮狀信號影，膀胱下、后壁欠規整；前列腺未見確切顯示。患者于全麻下行根治性膀胱切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙側輸尿管皮膚造口術(TUR-P)，術中可見膀胱壁水腫，病灶與周圍組織粘連致密，分離困難；膀胱右側壁可見一5.0 cm×7.0 cm腫大淋巴結，質硬，活動度差，與周圍組織粘連嚴重，無法手術切除，遂姑息治療，行雙側輸尿管皮膚造口術。術后病理檢查可見片狀未分化的原始間葉細胞，其間散在小島狀高分化的軟骨細胞。未分化細胞呈小圓形或梭形，核深染，胞質少，腫瘤細胞排列緊密呈片狀分布，核分裂象少見；軟骨細胞有輕度異型性。免疫組化：波形蛋白和軟骨區域胞核S-100均陽性，未分化細胞區域S-100、平滑肌肌動蛋白(SMA)、CD34及細胞角蛋白CK7、CK8均為陰性。病理診斷為前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤。患者術后出現右側髖部疼痛，尿道口間斷流出暗紅色液體，伴右下肢水腫；考慮為腫瘤進展壓迫所致，給予下導尿管、對癥止痛及局部放射治療；患者疼痛緩解，導尿管引出暗紅色液體約100 mL/d。患者拒絕接受化療和其他進一步治療，于術后3個月死亡。

2討論

前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤是一種惡性程度極高的腫瘤，由原始間葉細胞和軟骨細胞組成，富含血管，臨床癥狀多為排尿困難、肉眼血尿等非特異性表現。因其早期缺乏特異性表現，故不易與常見的前列腺癌鑒別。

前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤B超往往表現為前列腺體積較大、形狀不規則，呈不均勻中等回聲團塊，包膜不整齊或有缺損，難見正常前列腺組織回聲；血流極為豐富，阻力指數低，且聲像圖與囊腫容易區別，臨床應用價值較大[6]。而MRI是診斷前列腺惡性腫瘤，尤其是肉瘤的重要影像學方法，能及時發現膀胱頸部、頂部腫瘤及受侵犯的精囊，減少了其他檢查方法對于此處診斷的遺漏[7]。前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤的MRI表現主要有T1WI信號不均勻，瘤體生長快，易壞死而出現低信號區，T2WI信號高低混雜；前列腺體積腫大明顯，周圍葉和中央葉無法分辨，腫大的前列腺密度或信號明顯不均勻，可見大片壞死液化區[8]。前列腺肉瘤的骨轉移主要為溶骨性破壞[9]，而前列腺癌常為成骨性破壞表現。本例患者的影像學檢查皆為診斷明確后所完善，但是結合患者TUR-P手術前的B超、MRI及病理檢查結果，均與上述報道相符。

前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤的組織病理學表現為典型雙向分化特征：腫瘤細胞主要為成片未分化的原始間葉細胞，其間散布小島狀高分化的軟骨細胞；未分化細胞呈小圓形或梭形，核深染，胞質少，瘤細胞排列緊密呈片狀分布；軟骨細胞有輕度異型性。該病與前列腺增生、前列腺癌及其他前列腺肉瘤在臨床表現和體征無明顯差異，因此臨床應盡可能地多取材，以減少誤診、漏診[10]。根據本例患者的病理特點并結合相關文獻，前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤的組織學表現有以下兩點值得關注：①未分化的原始細胞可以彌漫分布，亦可呈血管外皮瘤樣排列，部分呈短梭形的原始細胞也可排列呈鯡魚骨樣[11]；②軟骨成分包括較為幼稚的和較為成熟的軟骨，均分化較好，少見明顯的異型性等惡性征象。因此，Fanburg-Smith等[12]將其稱為良性或化生性透明軟骨，為間葉性軟骨肉瘤所特有。

該病的免疫組化常表現為Vimentin和軟骨區域S-100陽性[13]，原始間葉細胞區域S-100、SMA、CD34及細胞角蛋白CK7、CK8均為陰性。但Müller等[14]觀察到其他間葉性軟骨肉瘤患者腫瘤小細胞及軟骨區域均可見間質collagenⅡ陽性，并且發現其他小細胞惡性腫瘤(尤文肉瘤、滑膜肉瘤、血管外皮細胞瘤等)均不具有該特征，因此認為collagenⅡ可以作為鑒別間葉性軟骨肉瘤和其他小細胞惡性腫瘤的一個特異性指標。此外，亦有文獻報道Sox9也可作為一個重要的免疫組化標記[15]。

典型的前列腺惡性間葉性軟骨肉瘤診斷并不困難，組織病理學上根據其雙向分化的特點可診斷，當活體組織標本有限時易出現誤診或漏診。因此，患者的臨床表現、影像學檢查、組織學與免疫組化的綜合考慮與互補尤為重要。臨床上需與以下疾病相鑒別：①前列腺癌。該病發病年齡較晚，伴PSA水平增高，結合B超、肛門指診、MRI及前列腺穿刺活檢術可明確診斷。②血管外皮瘤。間葉性軟骨肉瘤血管豐富，活檢標本中未見到島狀軟骨細胞時易誤診為該病，多處取材并結合免疫組化可進行鑒別。③前列腺惡性葉狀腫瘤。由上皮和間質成分組成，其中間質細胞明顯增多，呈彌漫性分布，部分區域聚集成團；細胞有異型性，可見分裂相；上皮細胞增殖，形成腺管樣結構，具有分泌功能，但無明顯異型性；增殖的間質細胞將上皮形成的囊腔擠壓、拉長形成特殊的葉狀結構。

文獻報道，1例21歲男性患者行恥骨后根治性前列腺切除術完整切除腫瘤，術后2個月復發，未予特殊治療，術后4個月死亡。另外1例18歲男性患者亦行根治性前列腺切除術完整切除腫瘤，術后1年復發，給予化療聯合放療，半年后全身轉移死亡。本例患者行TUR-P術，發現膀胱右側壁可見一腫大淋巴結，與周圍組織粘連嚴重，無法手術切除，遂姑息治療；術后患者拒絕接受化療和其他進一步治療，3個月后死亡。以上均說明該腫瘤具有惡性程度高、進展快、預后差的特點，容易復發和轉移；其治療首選手術根治切除 ,術后可選擇放療和(或)化療。因腫瘤血管豐富，也可用血栓栓塞治療[16]，若有局部復發者可適時行二次手術治療[4]。該病比較罕見、治療經驗缺乏，其對放化療的效果亦無明確報道。術后應對患者進行密切隨訪，進一步完善和補充治療方案。

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收稿日期：(2015-04-04)

中圖分類號：R737.25

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0077-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.029

通信作者：徐勇，E-mail: Drxuyong@126.com

基金項目：天津市科技計劃項目(11ZCGYSY02300)。