人工真皮聯合自體薄斷層皮片移植修復創傷后四肢重度軟組織缺損臨床觀察

張琮，周業平，于東寧，張國安

(北京積水潭醫院，北京100000)

?

人工真皮聯合自體薄斷層皮片移植修復創傷后四肢重度軟組織缺損臨床觀察

張琮，周業平，于東寧，張國安

(北京積水潭醫院，北京100000)

摘要：目的觀察人工真皮聯合自體薄斷層皮片移植修復創傷后四肢重度軟組織缺損的效果。方法對55例嚴重創傷導致四肢肌肉、肌腱、神經血管、骨骼等重度組織外露患者進行清創手術，并根據組織血運情況移植人工真皮，14～21天觀察人工真皮血管化情況，人工真皮血管化良好、外露肌腱完全被人工真皮組織覆蓋后，于大腿前外側切取薄層自體皮移植至要供真皮組織上，常規固定包扎。術后3天換藥觀察植皮成活情況，隨訪1~3個月，觀察肌腱外露創面修復情況及供皮區瘢痕形成情況。結果術后隨訪1~3個月，52例創面完整覆蓋，除植皮區有色素沉著外，植皮成活良好、柔軟、無明顯瘢痕增生，未出現創面破潰，供皮區亦未見明顯瘢痕形成，修復后患肢外觀及功能較術前明顯改善，患者均對治療效果滿意。3例因骨外露壞死范圍較大，部分骨組織未能與人工真皮建立血運，無法植皮，后期采用局部轉移皮瓣，完全覆蓋創面，患者術后皮瓣成活良好，四肢功能未受影響，痊愈出院。結論人工真皮聯合自體薄斷層皮片移植修復創傷后四肢重度軟組織缺損臨床效果良好，供皮區損傷輕。

關鍵詞：人工真皮；皮片移植術；軟組織缺損

高能量外傷可導致創傷后出現皮膚及重度組織的損傷，并可造成骨、肌肉、肌腱及神經血管等深部組織的暴露。臨床上經常使用局部或游離皮瓣來修復，皮瓣具有血運豐富、抗感染能力強、耐磨等優點。但許多創傷或燒傷后導致四肢遠端重度軟組織缺損、外露，修復困難。人工真皮由表層的硅膠膜和其下的膠原蛋白海綿構成，可修復全層皮膚缺損，且可覆蓋骨外露創面[1，2]。2013年10月～2014年12月，我們用人工真皮聯合自體薄斷層皮片修復創傷后重度軟組織缺損，療效滿意。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇創傷后四肢重度軟組織缺損患者55例，均為男性，年齡15～50歲。創傷后軟組織缺損伴關節、肌腱、骨外露35例，燒傷后肌腱外露6例，足背、足趾軟組織壞死8例，上肢廣泛皮膚軟組織、肌肉碾挫傷6例。

1.2治療方法

1.2.1清創對患者創面均先進行清創手術，距離創面邊緣1 cm擴大切除創面及炎性肉芽組織，完全去除外露壞死的肌腱；外露骨表層壞死組織予鑿除，至骨面有細微滲血，并擴大切除死骨周圍活力欠佳的軟組織，為創面營造良好血運，創面電凝止血，減少使用絲線結扎，創面用生理鹽水、雙氧水、碘伏或聚維酮碘反復沖洗傷口，用紗布覆蓋。

1.2.2人工真皮移植將人工真皮(PELNAC，GUNZE LIMITED，Japan)置入生理鹽水中浸泡至全層濕潤后，按創面大小裁剪，使其可以覆蓋需要修復的創面及外露的骨表面并緊貼創面不留間隙，人工真皮的硅膠面向外，表面打孔(以促進引流)，使膠原面與創面緊貼，盡可能擠出皮片下的血腫和空氣，用縫線或皮膚縫合器固定于創緣，使其與創緣緊密貼合。適度壓力加壓包扎。術后3～5天首次更換外敷料，如人工真皮下有積液或積血，可將硅膠膜表面剪開小孔引流，之后每隔2～3天更換外敷料1次。2～3周后隨著細胞成分和微血管的長入以及膠原成分的沉積，人工真皮呈現粉紅色。此時硅膠膜和膠原層逐漸分離，提示類真皮組織已經基本形成，可進行自體皮移植手術。

1.2.3自體薄斷層皮片移植常規消毒后，去除人工真皮表面的硅膠膜，用手術刀輕刮創面，去除表層的分泌物和感染水腫的肉芽組織，生理鹽水沖洗后，應用聚維酮碘或碘伏溶液清洗創面，適當濕敷。取自體大腿前外側薄斷層皮片(厚0.203～0.254 mm)貼覆創面，與創緣皮膚用3-0絲線或皮膚縫合器縫合。按常規方法包扎固定，術后5～7天更換外敷料，并觀察植皮成活情況。

1.3療效判斷方法術后隨訪1~3個月，根據移植后皮片的色澤、彈性和與創面貼附程度判斷植皮成活情況及供區創面愈合情況。

2結果

術后隨訪1～3個月，52例受區創面修復后外觀、色澤、彈性均良好，除植皮區有色素沉著外，植皮成活良好、柔軟、無明顯瘢痕增生，未出現創面破潰。供區創面愈合良好，未見明顯瘢痕形成。患者對治療效果及四肢功能均滿意。3例因骨外露壞死范圍較大，分別為5 cm×2 cm、4 cm×3 cm、6 cm×3 cm，部分骨組織未能與人工真皮建立血運，無法植皮，后期采用局部轉移皮瓣，完全覆蓋創面，患者術后皮瓣成活良好，四肢功能均未受影響，痊愈出院。

3討論

對于存在四肢深部軟組織缺損的創面，臨床治療通常采取皮瓣或植皮的方法修復，而骨外露創面更是需要在外露的骨皮質表面鉆孔甚至鑿除部分骨皮質，待肉芽組織生長覆蓋創面后再行游離植皮。但是外露骨質往往血運較差，肉芽組織生長非常緩慢，治療過程長。且即使最后通過植皮覆蓋了創面，后期亦會出現凹陷畸形、貼骨瘢痕等，很容易再次出現破潰導致骨外露復發。而通過局部皮瓣、帶血管蒂皮瓣、肌肉瓣等方法修復的深度創面，能夠一期覆蓋、療程短，但相應的手術操作較復雜，存在皮瓣壞死等風險，且供瓣區術后存在明顯的功能、外觀及感覺損失[2~4]。

人工真皮聯合自體薄斷層皮片移植，為深度創面的修復提供了一個新的解決方案[5~9]。使用人工真皮可以避免皮瓣或植皮手術的各種缺點，而移植自體薄斷層皮片，供皮區隱蔽且損傷相對小。本研究所用人工真皮材料為日本GUNZE株式會社生產的PELNAC(皮能快愈敷料)，規格為120 cm×82 cm。PELNAC為凍干型，常溫干燥環境下保存。PELNAC主要成分來源于豬跟腱的去端肽膠原蛋白，為兩層式長方體，上層為硅膠膜，主要起保護創面和防止創面水分過度蒸發的作用，下層為膠原蛋白海綿層，80%~95%海綿層結構為直徑70～100 μm的規則微孔，以引導成纖維細胞及毛細血管的長入，形成類真皮組織。移植后成纖維細胞及毛細血管從骨外露周圍正常組織水平長入海綿層的微孔，而不是從骨外露上方垂直生長[12]，外露骨如果存在骨膜，則可直接在其上移植人工真皮。若骨皮質已部分壞死，則需鑿除死骨，直至出現滲血后才可進行移植。經過2～3周形成類真皮組織，功能上可以替代自體真皮組織，在其基礎上植皮，能避免直接移植薄斷層皮片后出現的創面回縮[10]。

本研究患者使用人工真皮聯合薄斷層皮片修復，均得到較好的結果。術后隨訪1～3個月，52例創面修復后外觀、色澤、彈性均良好，術后隨訪患者除植皮區有色素沉著外，植皮成活良好、柔軟、無明顯瘢痕增生，未出現創面破潰，供皮區亦未見明顯瘢痕形成，患者對治療效果均滿意。綜上所述，人工真皮優點明顯，可降低深部組織損傷修復的難度、減少修復創面對機體帶來的新的損傷。但是本方法需要兩次手術，增加了手術費用及住院時間；對于關節外露創面和較大的骨外露創面，仍需各種皮瓣來覆蓋；人工真皮價格昂貴，抗感染性較差，因此在臨床應用過程中，應嚴格掌握其適應證。

參考文獻：

[1] Yannas IV, Burke JF, Gordon PL, et al. Design of an artificial skin. Ⅱ Control of chemical composition[J]. Biomed Mater Res, 1980，(14):65-81.

[2] 曹凱,韓智敏,劉東寧,等.小腿皮神經-淺靜脈營養血管遠端蒂皮瓣轉移修復下肢遠端軟組織缺損的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007，11(8):1425-1427.

[3] 許鳳芝,余建新,程健,等.骨外露及皮膚軟組織缺損的修復[J].實用美容整形外科雜志,2002,33(2):95-97.

[4] 汪軍,姜會慶,洪志堅,等.頭皮缺損伴顱骨外露的修復[J].實用美容整形外科雜志,2001,32(6):308-310.

[5] 田彭,周業平,張國安.人工真皮修復軟組織缺損20例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2009,13(53):10573-10576.

[6] 陳輝,李建寧.應用人工真皮聯合自體薄層皮片移植修復深度皮膚軟組織缺損11例[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(36):7148-7150.

[7] Yang EK, Seo YK, Youn HH, et al. Tissue engineered artificial skin composed of dermis and epidermis[J]. Artif Organs, 2000,24(1):7-17.

[8] 王成,陳欣,胡驍驊,等.人工真皮和自體皮移植修復肌腱外露創面的研究[J].山東醫藥,2011,51(32):23-25.

[9] 余繼超,邱加崇,彭文要,等.人工真皮修復慢性創面療效觀察[J].國際醫藥衛生導報,2012,18(15):2198-2200.

[10] 陳欣,副島一孝,野崎斡弘,等.成纖維細胞移植促進人工真皮內血管新生的研究[J].中國修復重建外科雜志,2004,18(3):205-208.

收稿日期：(2015-10-08)

中圖分類號：R685

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0088-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.034

通信作者：周業平，E-mail: woundcare@126.com