經胚胎性自然腔道軟式內鏡手術治療重癥急性胰腺炎12例

郭少卿，朱惠明，廖秀敏，熊高飛，劉玉杰(中山大學附屬東華醫院，廣東東莞 523220)

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經胚胎性自然腔道軟式內鏡手術治療重癥急性胰腺炎12例

郭少卿，朱惠明，廖秀敏，熊高飛，劉玉杰(中山大學附屬東華醫院，廣東東莞 523220)

摘要：目的觀察經胚胎性自然腔道軟式內鏡手術(ENOTES)治療重癥急性胰腺炎(SAP)的近期效果。方法12例SAP患者，在常規內科綜合治療的基礎上，入院后24 h內實施ENOTES，術中清除腹腔滲液、放置腹腔灌洗管和引流管。術后給予持續腹腔灌洗和腹膜透析1周。觀察治療前及治療后第7天的實驗室指標變化及臨床療效。結果患者治療前及治療后第7天腸鳴音分別為(1.67±0.88)、(4.29±0.78)次/min, 腹膜刺激征評分分別為(3.97±0.99)、(0.41±0.28)分，APACHE Ⅱ評分分別為(10.89±3.54)、(2.34±1.78)分，IAP分別為(18.37±11.02)、(6.32±1.50)cmH2O；WBC分別為(19.73±1.30)×109/L、(4.28±0.28)×109/L, CRP分別為(173.42±71.35)、(21.49±15.26)mg/L，淀粉酶(1 337.42±876.78)、(5.71±4.02)U/L，總蛋白(47.21±10.56)、(2.38±1.70)g/L，有核細胞計數(4 289.79±2 556.76)、(54.01±46.53)個/μL；治療前后比較，P均<0.05。本組12例患者均無并發癥，痊愈出院，平均住院時間(17.30±5.01)d。結論ENOTES能有效清除SAP患者急性反應期腹腔內炎性滲液及細胞炎癥因子，近期效果較好。

關鍵詞：重癥急性胰腺炎；腹腔灌洗；腹膜透析；經胚胎性自然腔道內鏡手術；炎癥因子

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急，病情兇險，并發癥多，病死率達30%以上[1，2]，早期傳統手術治療方案的病死率可達65%[3]。目前多采取內科綜合治療為主的治療方案；然而SAP的治療效果仍然很差，而且病死率并沒有實質性下降。經自然腔道內鏡手術(NOTES)是一種新興的內鏡微創治療方法，已成功用于多種腹腔疾病診治，術后并發癥少[4～7]。 臍部是人體胚胎期與母體子宮壁上胎盤的通道，出生后關閉形成疤痕，因此臍部稱為胚胎性自然通道，經臍路徑消化內鏡手術亦稱為經胚胎性自然腔道內鏡手術 (ENOTES)。自2012年以來，我們在內科綜合治療基礎上早期采用ENOTES治療SAP患者12例，取得較好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組12 例SAP患者，男7例、女5例,年齡19～82歲。均符合中華醫學會外科分會胰腺外科學組制定的SAP診斷標準[1]。患者均在發病72 h 內入院，均為急性炎癥反應期。入選標準:①腹膜炎；②腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；③影像學檢查顯示網膜囊積液、腹腔積液者；④合并IAH/ACS；⑤合并急性肺損傷；⑥全身炎癥反應綜合征。符合以上1條及以上者即入選。排除標準：①孕婦；②腹部有手術史，腹腔可能有廣泛粘連者；③依從性差，拒絕入組的患者。

1.2ENOTES操作方法12例患者入院后均接受禁食、胃腸減壓、止痛、抑制胰酶分泌及活性、糾正水電解質和酸堿失衡，預防性使用抗生素，嚴密監測肺、腎、心功能等綜合治療。患者取仰臥位，氣管插管及全麻。在臍部切開直徑1．0 cm切口，經切口進氣腹針至腹腔，注入CO2制造氣腹，進穿刺針及導絲(直徑0．889 mm)，應用交換法退出穿刺針留下導絲，經導絲應用8、9、11 mm探條逐級擴張通道，放置10 mm穿刺套管，進內鏡腹腔探查，清除腹腔內胰酶、炎癥滲液、血液、膽汁、壞死組織等。用3 000 mL生理鹽水沖洗腹腔。對小網膜囊積液者實施經內鏡胃結腸韌帶切開引流。在左上腹放置腹腔灌洗管，灌洗液從腹腔灌洗管輸入，盆腔引流管引出。腹腔灌洗透析方法為持續灌洗透析。用生理鹽水按800 mL/h速度持續腹腔灌洗24 h。24 h后改為1.5%復方葡萄糖透析液腹膜透析，每次滴入2 000 mL，保留2 h后放出透析液。每4 h為1次。連續使用1周。再將內鏡轉到盆腔并引導放置引流管。停止腹膜透析拔管指征：引流液清亮、引流液常規生化及淀粉酶檢查正常，患者順利度過急性炎癥反應期后停止腹膜透析并拔管。

1.3指標觀察及療效判斷動態監測腸鳴音恢復情況、腹膜刺激征評分、APACHE Ⅱ及腹腔內壓力(IAP)的變化。腹膜刺激征評分標準：5分：腹部壓痛、反跳痛程度劇烈，腹肌緊張；4 分：腹部壓痛、反跳痛程度中等，范圍≥3個象限；3分：腹部壓痛、反跳痛程度中等，范圍≤2個象限；2分：腹部壓痛、反跳痛程度輕；1分：腹部有壓痛，無反跳痛；0分：腹部無壓痛、反跳痛。 比較治療前及治療7 d后血白細胞(WBC)、CRP水平及腹腔積液/腹膜透析液中總蛋白、有核細胞計數和淀粉酶水平變化。 療效判斷。痊愈；順利度過急性炎癥反應期和近期并發癥期出院；無效：病情進展，死于多器官功能衰竭。統計住院時間及預后轉歸。

2結果

患者治療前及治療后第7天腸鳴音次數分別為(1.67±0.88)、(4.29±0.78)次/min, 腹膜刺激征評分分別為(3.97±0.99)、(0.41±0.28)分，APACHE Ⅱ評分分別為(10.89±3.54)、(2.34±1.78)分，IAP分別為(18.37±11.02)、(6.32±1.50)cmH2O，治療前后比較，P均<0.05。患者治療前及治療后第7天WBC分別為(19.73±1.30)×109/L、(4.28±0.28)×109/L, CRP分別為(173.42±71.35)、(21.49±15.26)mg/L，淀粉酶(1 337.42±876.78)、(5.71±4.02)U/L，總蛋白(47.21±10.56)、(2.38±1.70)g/L，有核細胞計數(4 289.79±2 556.76)、(54.01±46.53)個/μL，治療前后比較，P均<0.05。本組12例患者均無并發癥，痊愈出院，住院時間(17.30±5.01)d。

3討論

SAP發病機制復雜，并發癥多，預后較差。一旦胰腺局部的炎癥反應通過類似“扳機樣作用”觸發炎癥因子產生“瀑布樣級聯效應”后，可迅速發展為全身炎癥反應綜合征(SIRS)，常合并腸麻痹、腹膜炎、急性肺損傷、IAH/ACS等嚴重并發癥[8]；SIRS、多器官功能障礙綜合征(MODS)是SAP急性反應期主要死亡原因。在治療方案上，既往提倡的早期外科手術治療不僅沒有改善SAP的預后，反而使病死率更高；而過分強調延期手術治療和非手術治療，又往往延誤最佳治療時機。目前國內外均有學者認為[8,9]，SAP起病后從SIRS到MODS有2～3 d的治療時間窗，急性反應期胰腺外多臟器并發癥的損害及其治療的重要性甚至大于胰腺自身的病變，盡早清除炎癥介質、沖洗引流PAAF、緩解IAH是SAP早期治療的關鍵。

SAP 的腹腔及胰周滲液中含有大量消化酶、炎性因子、纖維素、組織壞死物、血液等，能引起嚴重的局部和全身損害。局部損害包括化學性腹膜炎、腹腔滲液、腸麻痹、腹腔內高壓及腹腔間隔室綜合征等，導致胰腺微循環障礙和胰腺壞死。炎性滲液中的毒素吸收后進一步加重機體炎性反應，加速病情進展，導致MODS，特別是急性肺損傷和急性腎功能衰竭。應用ENOTES對腹腔及小網膜囊吸引與反復沖洗，能迅速清除腹腔內有害物質，消除化學性腹膜炎，患者的腹部癥狀很快改善，降低繼發腹腔感染的風險。減少毒素吸收，減輕對全身的影響，阻斷疾病惡性循環。

本研究結果顯示，治療后第1天PAAF即被明顯清除，腹腔內酶性物質及毒素呈線性趨勢下降。PAAF清除后，腹腔內環境改善，減少了腹膜對有害物質的吸收，減輕了PAAF對組織器官的刺激損傷，有利于緩解腹膜炎癥狀、恢復腸道動力，減少腸道菌群移位的機會。通過腹膜的半透膜功能，能有效透析出中小分子的炎癥因子，減輕炎癥反應，改善毛細血管通透性，使得患者間質性肺水腫減輕及低氧血癥明顯改善。治療后第7天WBC和CRP水平顯著下降，APACHE Ⅱ評分隨之顯著降低。腹腔灌洗透析還可以通過腹透液的滲透壓差及其中的電解質成分來糾正水、電解質、酸堿失衡，有利于維護機體內環境穩定。SAP時多并發IAH/ACS，是SAP早期高病死率的重要原因之一。本研究顯示，治療后IAH迅速緩解，證實腹腔灌洗透析可以通過清除炎癥介質、引流PAAF、減輕組織臟器水腫、緩解腹膜炎癥狀、改善腹壁順應性和恢復胃腸動力，從根源上緩解IAH、改善預后。需要指出的是，對于網膜囊大量積液、腫脹的患者，尤其要強調網膜切開灌洗引流。網膜囊內的大量壞死物和積液不僅能引發加重胰腺壞死感染及全身炎癥反應，還可以導致上腹部腹膜后局限性腹內高壓。此時腹膜后高壓已對后腹膜的血液循環造成重大影響，卻不能通過膀胱內測壓表現出來，臨床上易忽視。網膜囊切開后，網膜囊內的炎性滲出物及壞死物被充分沖洗引流，網膜囊內高壓迅速緩解，改善了胰腺及周圍臟器的生存環境，從而減少感染的發生率。

SAP急性反應期應盡量避免創傷、失血、麻醉等，手術治療理念強調微創。腹腔鏡治療雖然較微創，但實施時采用持續氣腹、腹壁多孔損傷、氣腹狀態下機械通氣等，均是新增損害因素，在SAP早期通過ENOTES應用軟式內鏡清除腹腔滲液、解除腹腔或小網膜囊高壓，置管灌洗及腹膜透析清除炎癥因子，而其微創的優勢又可避免SAP患者急性期不能耐受傳統開腹手術治療的弊病。應用軟式內鏡治療，由于術中注氣量很少，腹部手術創傷小，因此更加微創。

總之，ENOTES能有效清除SAP患者急性反應期腹腔內炎性滲液及細胞炎癥因子，近期效果較好。

參考文獻：

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[9] 黃志強，宋青.微創外科給重癥急性胰腺炎治療帶來觀念上的轉變[J].中國微創外科雜志，2010，10(1)：3-4.

(收稿日期：2014-10-13)

通信作者：朱惠明

中圖分類號：R657.51

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0036-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.013