鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術治療高度近視孔源性視網膜脫離臨床觀察

張華，劉金華，陳夢平(廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530000；鄭州市第二人民醫院)

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鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術治療高度近視孔源性視網膜脫離臨床觀察

張華1，劉金華1，陳夢平2(1廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530000；2鄭州市第二人民醫院)

摘要：目的觀察鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術治療高度近視孔源性視網膜脫離的安全性及療效。方法高度近視眼孔源性視網膜脫離患者38例(38眼)，均伴后鞏膜葡萄腫，均接受鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術，觀察聯合手術的安全性及療效。結果36例1次復位成功，2例未復位，其中1例再次手術調整鞏膜加壓條帶后復位，另1例行玻璃體切除聯合硅油填充后視網膜復位。術后視力提高34例，無提高或下降4例,視力提高率89.5%。黃斑劈裂6例，其中劈裂腔完全消失4例，明顯縮小2例。手術前后眼軸分別為(28.85±2.28)、(28.90±1.67)mm，屈光度分別為(-13.35±3.29)、(-13.62±3.26)D，手術前后眼軸和屈光度比較，P均>0.05。38例患者均未出現眼內炎、眼內出血、醫源性裂孔等嚴重并發癥。結論鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術治療伴后鞏膜葡萄腫的高度近視孔源性視網膜脫離安全高、療效好，同時避免了分期手術因粘連所致的操作困難。

關鍵詞：近視；視網膜脫離；后鞏膜葡萄腫；鞏膜外墊壓術；后鞏膜加固術

孔源性視網膜脫離的發生與高度近視視網膜變性變薄、后鞏膜葡萄腫等有關。后鞏膜加固術通過控制高度近視黃斑部后鞏膜葡萄腫的擴張，來減少黃斑劈裂、視網膜脫離等并發癥和保護視功能，是干預高度近視進展的有效方法。鞏膜外墊壓術聯合冷凝等是治療孔源性視網膜脫離的常用方法，但不能有效控制或延緩高度近視的進展，保護視功能。2008年3月～2010年10月，我們采取鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術治療高度近視孔源性視網膜脫離患者38例(38眼)，取得較好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料高度近視孔源性視網膜脫離患者38例(38眼)，男15例、女23例，年齡10～59歲，病程2周～7個月，均伴后鞏膜葡萄腫。納入標準：①屈光度均大于-8.0 D，每年增加1.0 D，連續2 a以上,且眼軸≥27.0 mm,并呈進行性增長0.3 mm/a；②眼B超均顯示伴有明顯的后鞏膜葡萄腫；③患眼均為單個裂孔或多發裂孔位于同一徑線前后；④視網膜脫離范圍1～3個象限，增生性玻璃體視網膜病變(PVR)≤C2級；均有鞏膜外墊壓術適應證[1]。同時排除高血壓、糖尿病、心臟病等全身不適全身麻醉者及巨大裂孔性視網膜脫離，眼壓均在22.0 mmHg以內。術前最佳矯正視力<0.05者8眼，0.05～0.25者25眼，≥ 0.3者5眼；屈光度-8.50 D～-23.0 D，眼軸27.0～32 mm；視網膜脫離范圍：1個象限6眼，2個象限26眼，3個象限6眼；視網膜脫離伴黃斑裂孔者8例；PVR分級[2]A級4眼，B級27眼，C1級4眼，C2級3眼。

1.2手術方法患者均在全身麻醉下手術，麻醉滿意后，鼻上象限360°或顳側及鼻下象限210°剪開球結膜，分離并預置下直肌、外直肌縫線，必要時根據手術方案聯合預置上直肌和內直肌牽引縫線；雙目間接檢眼鏡直視下定位標記視網膜裂孔，根據視網膜下液量決定放液或不放液，并給予裂孔冷凝。顯微鏡下將預先制備好的長50～60 mm、寬12～14 mm硬腦膜或異體鞏膜條帶，穿過外直肌、下斜肌及下直肌，分離并穿過渦靜脈，使鞏膜條帶平鋪于黃斑區葡萄腫，條帶上下端分別固定于上直肌顳側及下直肌鼻側之間相應的鞏膜上，使條帶上下端正好對稱。如裂孔位于后鞏膜加固條帶覆蓋區域，則在裂孔處加壓條帶下置預先修剪好的硅膠塊或硅海綿，縫線加壓結扎。如裂孔位于后鞏膜加固條帶覆蓋區域以外，則在相應鞏膜面預置鞏膜縫線，置硅膠條帶，結扎縫線；如患眼同時有黃斑劈裂及黃斑裂孔，則適當收緊加壓條帶，使其產生外加壓作用，即黃斑兜帶。6例患者根據病情在角膜緣后4.0 mm處穿刺，玻璃體腔內注射純C3F8氣體或無菌空氣0.3～0.5 mL，以利展平視網膜，頂壓裂孔，術后根據裂孔不同位置囑患者采取不同體位，常規抗炎等對癥處理。

1.3觀察方法隨訪9～24個月，平均18個月。觀察視網膜復位情況。比較手術前后最佳矯正視力，視力變化判斷標準：增加2行或以上為提高，下降2行或以上為下降，否則為無變化。術前矯正視力低于0.1者,則以視力增減0.02為標準判定視力提高或下降,否則為無變化。對黃斑區進行OCT檢查。觀察眼軸及屈光度變化，屈光度和眼軸分別以屈光度增加≤0.50 D/a和眼軸增長≤0.3 mm/a為穩定，否則為進展。記錄術后并發癥。

2結果

術后36例1次復位成功，2例未復位，其中1例再次手術調整鞏膜加壓條帶后復位，另1例行玻璃體切除聯合硅油填充后視網膜復位，一次手術成功率94.7%，最終成功率100%。術后最佳矯正視力<0.05者3眼，0.05～0.25者22眼，≥ 0.3者13眼；術后視力提高34例，無提高或下降4例,視力提高率89.5%。黃斑區OCT檢查結果顯示，黃斑劈裂6例，其中劈裂腔完全消失4例，明顯縮小2例。手術前后眼軸分別為(28.85±2.28)、(28.90±1.67)mm，屈光度分別為(-13.35±3.29)、(-13.62±3.26)D，手術前后眼軸和屈光度比較，P均>0.05。38例患者均未出現眼內炎、眼內出血、醫源性裂孔等并發癥，5例術后10 d眼壓增高(達31.0 mmHg)，給予降眼壓處理后眼壓穩定在正常范圍，術后1個月停藥后眼壓均處于正常范圍。3例術后存在患眼外轉受限，1例復視，2周后均恢復。

3討論

高度近視又稱病理性近視，患病率為1%～2%[3]，以屈光度進行性增加、眼軸進行性增長、脈絡膜視網膜退行性改變等為主要特征，常因孔源性視網膜脫離、黃斑部視網膜劈裂、黃斑裂孔及青光眼等嚴重的并發癥而致視功能下降甚至失明。高度近視目前多為屈光矯正和針對眼底并發癥的治療。而后鞏膜加固術是針對病理性近視鞏膜膠原病理變化而采取的以預防為主、防治結合的一種安全有效手術方式[4,5]，手術目的為加固后部擴張變薄的鞏膜，阻止眼軸長度進展，從而控制和延緩病情進展，穩定眼軸和屈光度，繼而減少相應并發癥。后鞏膜加固術或許對抑制黃斑區CNV的形成有一定作用[6]。本組病例最后復診時視網膜均復位，眼軸及屈光度與術前無明顯差異，視力較術前提高，證實后鞏膜加固術對控制眼軸及屈光度的增加有良好作用，聯合手術對保護和提高視力具有積極作用。有文獻報道后鞏膜加固術后有導致視網膜脫離及玻璃體出血等風險，這可能主要與術前術眼眼底本身的病變如格子樣變性、干性裂孔等未予處理有關，同時還與術者操作方式及技巧有關。術中應注意保護渦靜脈、睫狀動脈及視神經，加壓條帶勿過緊或過松，防止加壓條過松滑脫壓迫視神經；充分分離下斜肌與周周組織的粘連并完整勾取下斜肌，是后鞏膜加固手術操作的難點，操作不當不僅影響手術效果，還可導致復視、出血等并發癥。顯微鏡下操作是加固條帶到位的重要保證。本組無1例出現醫源性視網膜裂孔及玻璃體出血。

高度近視黃斑劈裂及黃斑裂孔與后鞏膜葡萄腫有關。黃斑裂孔進一步發展可致黃斑裂孔性視網膜脫離，這是孔源性視網膜脫離的一種特殊類型，同其他孔源性視網膜脫離一樣封閉裂孔仍是高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離手術成功的關鍵。由于黃斑結構及功能的特殊性，裂孔封閉方式亦有特殊性。本組患者中合并黃斑裂孔或黃斑孔源性視網膜脫離者通過加寬硬腦膜或鞏膜條帶的寬度以及術中對硬腦膜或鞏膜條帶的收緊，起到類似擴大黃斑區兜帶的作用，能有效縮短眼軸，減少眼球容積，減輕牽拉，改善后極部的脈絡膜血液循環，部分聯合氣體的填充，視網膜在氣體頂壓下緊貼色素上皮，恢復脈絡膜的泵吸作用，使黃斑得到良好復位。復診時黃斑劈裂及裂孔均得到較佳復位，視力有不同程度改善。

總之，鞏膜外墊壓術聯合后鞏膜加固術是治療高度近視視網膜脫離安全有效的方法，不僅視網膜復位滿意，同時還可有效穩定眼軸和屈光度，同時避免分期手術因粘連所致的操作困難。

參考文獻：

[1] Iijima Y, Wagai K, Matsuura Y, et al. Retinal detachment with breaks in the pars plicata of the ciliary body[J]. Am J Ophthalmol, 1989，108(4):349-355.

[2] 王琳,惠延年.原發性視網膜脫離手術技術的概念變革[J].國際眼科雜志,2005,5(1):34-49.

[3] 王幼生，廖瑞端,劉泉,等.現代眼視光學[M].廣州：廣東科技出版社，2004:135.

[4] 馬代金，劉雙珍.后鞏膜加固術作用機制的實驗研究[J].中國現代醫學雜志，2004，14(10)：96-97,101.

[5] 徐艷春，劉漢強，牛彤彤，等.青少年進展性近視后鞏膜加固術遠期療效觀察[J].中華眼科雜志，2000，36(6)：455-458.

[6] 劉修鐸，呂嘉華，褚仁遠.后鞏膜加固術治療高度近視眼的遠期臨床療效觀察[J].中華眼科雜志,2011,47(6):527-530.

(收稿日期：2014-08-10)

中圖分類號：R778.11；R774.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)03-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.032