內窺鏡下鼻中隔粘膜下矯正術220例

西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710061)

李宏慧 邵 淵△ 趙繼元 趙瑞敏

△通訊作者

內窺鏡下鼻中隔粘膜下矯正術220例

西安交通大學第一附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科(西安710061)

李宏慧 邵 淵△趙繼元 趙瑞敏

目的：探討鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下矯正術220例手術效果及體會。方法：回顧220例鼻中隔偏曲矯正術，術中盡可能采取微創方法保留鼻中隔正常結構，解除壓力作用點，去除局部偏曲部分，重新植入修剪后鼻中隔骨質。結果：220例患者195例達到臨床治愈(88.6%)，25例達好轉標準(11.4%)。結論：鼻內窺鏡下鼻中隔黏膜下矯正術基本保留了鼻中隔原有的結構，手術創傷小，恢復快，并發癥少，是一種較好的手術方式。

隨著鼻內鏡的廣泛開展，使得鼻中隔微創手術得以開展，我們根據鼻中隔偏曲的成因在內窺鏡下對鼻中隔偏曲的擠壓著力點進行減壓，將偏曲骨質小部分局部切除，將可修剪骨質重新植入，取得較為滿意的效果，我科對2010年10月至2014年10月220例鼻中隔矯正術患者進行總結和分析，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 220例患者中，男151例，女69例，年齡18～65歲，平均42.6歲，所有患者術前均行電子鼻內鏡檢查和鼻竇CT檢查以了解偏曲位置，是否合并鼻竇炎。所有患者中126例為鼻中隔中后段及高位“C”型偏曲，左偏70例，右偏56例，單純骨棘21例，單純骨嵴35例，“S”型偏曲30例，多種偏曲并存的復雜鼻中隔偏曲8例，合并鼻竇炎145例，合并下鼻甲肥厚120例，主要臨床癥狀為持續性鼻塞，發作性頭痛，季節性鼻出血等。

2 麻醉方式 全部采取全身麻醉方式，患者仰臥位，在0°鼻內鏡直視下，雙鼻腔黏膜以羥甲唑啉棉片收縮2遍。用含有少許0.1%腎上腺素的生理鹽水5ml于左側鼻中隔皮膚黏膜交界處行黏膜下浸潤注射并向后浸潤至鼻中隔中段，于中段黏膜處行黏膜下浸潤麻醉并向后浸潤至鼻中隔后段。

3 手術方法 根據鼻中隔偏曲的類型，偏曲部位選擇不同的手術方式。

3.1 126例鼻中隔中后段及高位“C”型偏曲的患者，于皮膚黏膜交界處取“L”切口，切開黏-軟骨膜后仔細分離，用絲線穿過左側粘軟骨膜近端向外側牽拉，固定，以方便器械進入鼻中隔腔。充分分離左側黏軟骨膜和黏骨膜，暴露鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴，切除犁鼻軟骨，暴露鼻中隔軟骨、篩骨垂直板和犁骨三者交界處，自鼻中隔軟骨-篩骨垂直板交界處自上而下分開并分離對側黏骨膜，分離對側犁骨黏骨膜，將篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處2mm骨質條形切除，犁骨前下部切除，將壓力作用點解除，將鼻中隔軟骨前上區自前向后取約2mm條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。鼻中隔偏曲完成矯正，雙鼻腔碘仿砂條填塞鼻腔上半部，膨脹海綿填塞下半部。2d后抽取填塞物(取出時后取偏曲側)，一周后拆線。

3.2 單純骨棘21例：切口同前，分離黏軟骨膜，黏骨膜與前相同，將篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處2mm骨質條形切除，犁骨前下部局部切除，將鼻中隔軟骨前上自前向后取2ml條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。骨棘處黏膜常有撕裂，如破損面積較大，用4-0可吸收線在內窺鏡指引下行顯微縫合。余步驟與上相同。

3.3 單純骨嵴35例：切口同前，分離黏軟骨膜、黏骨膜與之前方法相同，將鼻中隔軟骨及篩骨垂直板分離并于交界處縱形切除2mm條形骨質。切除犁鼻軟骨，將鼻中隔軟骨與上頜骨鼻嵴分離，將偏曲的上頜骨鼻嵴大部切除，將鼻中隔軟骨，篩骨垂直板，犁骨三者交界處局部切除，將鼻中隔軟骨，篩骨垂直板交界處行骨質條狀切除，將鼻中隔軟骨前上自前向后取2ml條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形后，常規縫合填塞，手術結束。

3.4 “S”型偏曲30例：切口同前，分離黏軟骨膜，黏骨膜與前相同，切除篩骨垂直板前下部，犁骨前下部，解除壓力作用點，將鼻中隔軟骨前上自前向后取2ml條形軟骨切除，軟骨中段自上而下取垂直切口并完成塑形。于軟骨-篩骨垂直板交界處近鼻骨處切除部分篩骨垂直板骨質使鼻中隔前上部偏曲矯正，余步驟與上相同。

3.5 多種狀態并存的復雜偏曲8例：充分分離左側黏軟骨膜與黏骨膜，暴露鼻中隔軟骨、犁鼻軟骨、篩骨垂直板、犁骨、上頜骨鼻嵴后，將篩骨垂直板分離后大部切除，犁骨大部切除，犁鼻軟骨切除，上頜骨鼻嵴切除，將鼻中隔軟骨行“井”字劃痕，將篩骨垂直板骨質塑形并切薄后重新放回原位，余步驟與上相同。

3.6 療效評定標準 療效評定標準參考文獻[1]。治愈：鼻中隔偏曲矯正，切口一期愈合，鼻內鏡檢查見鼻腔通暢，可明確觀察到中鼻甲、鉤突及中鼻道，下鼻甲與鼻中隔不緊貼，患者的自覺癥狀消失。好轉：鼻中隔偏曲矯正，切口一期愈合，鼻內鏡檢查可觀察到中鼻甲前端與鉤突前緣，患者的自覺癥狀明顯減輕。無效：鼻中隔偏曲矯正效果不良，鼻腔通氣無改善，癥狀未見明顯改善。

結 果

經過6個月以上隨訪，220例鼻中隔偏曲患者，除1例術后發生鼻中隔血腫，經生理鹽水沖洗重新加壓后治愈，2例患者術后發生鼻中隔粘膜與下鼻甲粘膜粘連，經分離后治愈，無1例出現鼻中隔穿孔。根據療評定標準，220例患者中195例達到臨床治愈(88.6%)，25例達好轉標準(11.4%)。

討 論

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科一種常見病、多發病，可引起鼻塞、鼻出血、頭痛以及耳鳴、頭昏等多種臨床癥狀[2]。既往傳統手術將大部分鼻中隔軟骨，篩骨垂直板或犁骨大部切除，術后易發生鼻翼煽動[3],粘膜缺血壞死后易出現鼻中隔穿孔，外鼻失去支撐易造成鼻梁，鼻尖塌陷等并發癥。而鼻內窺鏡具有多角度,且在直視下操作,可以直接到達深在部位，清晰看到犁骨、,篩骨垂直板與鼻中隔軟骨交界處的粘連,容易分離,只切除偏曲部分即可[3]。內窺鏡的指引使鼻中隔腔無手術盲區，操作精細，損傷小，并發癥少，易于行破損黏膜鼻內縫合術,充分發揮了其功能性、精細性及微創性[4]。Cottle[5]在1960年提出鼻中隔黏膜下矯正術，開創了鼻中隔成形術的時代。此術式在矯正鼻中隔偏曲的前提下，盡可能完整保留鼻中隔軟骨和無偏曲之骨質，有助于保持鼻中隔的厚度和硬度。我們根據鼻中隔偏曲所產生的生物力學規律：即由于顱骨與鼻中隔軟骨發育的不均衡，鼻中隔各部分生長發育不均衡所產生的張力[6],根據鼻內窺鏡術前檢查結果及鼻竇CT分析鼻中隔偏曲形成的過程，分析偏曲形成過程中的壓力作用點,決定切除關鍵范圍，由于鼻中隔在發育過程中形成的偏曲主要與鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、犁骨發育不均衡造成擠壓而形成偏曲，因此，三者交界處最易形成突起而形成骨棘或骨嵴，而犁鼻軟骨和上頜骨鼻嵴易受影響形成偏曲，我們在手術中首先將犁鼻軟骨切除，暴露交界處，將篩骨垂直板前下，鼻中隔軟骨后下，犁骨前半部骨質去除，將擠壓壓力作用點去除，將鼻中隔軟骨中段前后方向條狀切除使其塑形，垂直方向與條狀切除部交叉劃痕，然后觀察鼻中隔矯正效果后再將仍有偏曲的骨質作局部的切除，這樣可保留大部正常居中的軟骨與骨質結構，有效地防止鼻梁塌陷及鼻中隔穿孔，同時不會影響外鼻和頜面的發育，故特別適合于青少年[7]。對于突入中鼻道的銳性骨棘，黏膜損傷是不可避免的，針對這種情況，緩解黏膜的張力為鼻內顯微縫合提供了可能性，因此，行上頜骨鼻嵴切除較為必要，使顯微縫合端端易于愈合。對于“S”型偏曲的患者，僅僅矯正鼻中隔軟骨、篩骨垂直板及犁骨是不夠的，還應將軟骨-骨交界處即鼻梁部的復雜偏曲矯正。術中黏膜可能會有多處破損，因此，將篩骨垂直板大塊切除并將切除骨質修剪塑形重新放入鼻中隔腔較為必要。綜上所述，鼻中隔黏膜下成形術使鼻中隔偏曲得到滿意矯正，解除患者的鼻塞，鼻源性頭痛等癥狀[8]，由于鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術保留的鼻中隔正常結構比較多，可以有效預防鼻中隔穿孔和鞍鼻的出現，而且并發癥少，因此符合微創的治療原則，并且值得臨床廣泛推廣。

[1] 韓德民. 鼻內鏡外科學[M]. 北京: 人民衛生出版社，2001: 40-41.

[2] 肖世德.輕度鼻中隔偏曲的新概念及80例癥狀療效分析[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2001,7(1):14-17.

[3] 王榮光.內窺鏡下鼻中隔成形術[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(6):453-375.

[4] 王力紅，趙 宇，安惠民，等.鼻內鏡鼻竇手術同期行鼻中隔矯正術的并發癥特征[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17(6):374.

[5] 楊驅云,沈志森,趙 侃等.改良鼻中隔黏膜下矯正術治療鼻中隔偏曲[J].現代實用醫學,2010,22(1):85-86.

[6] 韓德民,王 彤,臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學,2009,24(2):103-105.

[7] 董 翔，孔勇剛，陶澤璋，等.內鏡下鼻中隔黏膜下矯正術[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,21(22):1042-1043.

[8] 劉少峰，余良虎，孫國華，等.鼻腔接觸性頭痛的臨床分析[J].中國耳鼻咽喉-頭頸外科,2006,13(4):250-252.

(收稿：2015-07-12)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.037