腹腔鏡膽總管切開取石術在有膽道手術史的膽總管結石患者中的應用

腹腔鏡膽總管切開取石術在有膽道手術史的膽總管結石患者中的應用

黃有星, 鐘小生, 何軍明, 譚志健

(廣東省中醫院 外一科, 廣東 廣州, 510120)

關鍵詞:膽道手術史; 膽總管結石; 腹腔鏡膽總管切開取石術; 內鏡下逆行胰膽管造影術

膽道結石是常見的外科疾病之一，手術治療是重要的治療方式，但術后的結石復發率高達4%～14%[1]。對于復發性的膽總管結石患者，以往采用的治療方法有內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)及開腹手術[2-3]。EST具有創傷小、恢復快的優點，但是十二指腸乳頭括約肌破壞是結石復發的重要因素之一[4-5]。本研究選取膽總管多發結石，最大結石直徑>1 cm, 如行內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)治療需十二指腸乳頭切開的患者92例，采用腹腔鏡膽總管切開取石術(LCBDE)治療，現總結手術體會如下。

1資料與方法

選取2009年1月—2014年12月在廣東省中醫院肝膽外科住院的有膽道手術史的膽總管結石患者92例，均為膽總管多發結石，且最大結石直徑>1 cm, 均采用LCBDE術。其中男40例，女52例；中位年齡68.10歲；既往手術史包括開腹膽囊切除15例，腹腔鏡膽囊切除47例，開腹膽囊切除+膽總管切開取石7例，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石18例，開腹膽囊切除+膽總管切開取石+左肝外葉切除5例。

均氣管插管全麻，避開腹部原切口，靈活選擇臍部上下方或左右側切口約1 cm。直視下逐層切開入腹，確定切開處無粘連，用10 mm Trocar(去芯)直接經切口插入腹腔，縫合縮窄切口防止漏氣后建立CO2氣腹。取頭高腳低或半坐臥位，向左稍傾斜，置入30°腹腔鏡觀察腹腔粘連情況。若判斷粘連可分離，可經過左側鎖骨中線肋緣下2 cm處置入5 mm Trocar, 超聲刀分離右上腹粘連，建立腹腔鏡操作區域。其余Trocar放置同常規四孔法腹腔鏡膽囊切除術。由外到內分離肝臟面的粘連，注意分辨十二指腸和橫結腸，避免損傷。分離膽囊床與周圍組織粘連，暴露膽總管，腹腔鏡下B超證實膽總管并判斷與肝動脈、門脈關系。于十二指腸上緣0.5 cm處膽總管前壁向上縱行做1.0 cm切口，于劍突下Trocar置入膽道鏡探查膽總管，確定有結石后套石籃取石，取凈結石后觀察Oddi括約肌活動情況，保證膽總管下段通暢，再次置入膽道鏡，探查左、右肝管無結石殘留。若膽總管輕度擴張，出口通暢，可用5/0可吸收線連續全層一期縫合膽總管切口。若可疑肝內結石殘留，或膽總管不擴張，或開口不通暢，則于膽總管內放置16～18號T管。T管自右肋下鎖骨中線切口引出固定，注水檢查縫合處有無滲漏，常規于右肝下放置引流管，自右腋前線操作孔引出。術后6～8周行T管造影，無異常后拔除。

2結果

92例患者中87例順利完成LCBDE，中轉開腹手術5例，中轉原因為腹腔廣泛粘連難以分離。術后輕微膽瘺2例，經引流后痊愈，無其他嚴重并發癥出現。手術時間53～137 min, 平均(77.35±26.31) min, 住院6～14 d, 平均(8.17±4.29) d, 術后均無膽道結石殘留。

3討論

有膽道手術史的患者，膽囊往往已經切除，結石局限在膽總管時，ERCP是首先考慮的治療方式，在結石直徑較大時方選擇膽總管切開取石[6-7]。以往膽道二次手術患者首選開放手術，取右肋緣下切口，創傷較大。本研究選用LCBDE, 既能在膽道鏡直視下進行肝內外膽管取石，無需切開十二指腸乳頭括約肌，避免了括約肌功能破壞導致的并發癥，又避免大切口的創傷，較開放手術和ERCP+EST均有優勢[8-9], 但需要注意以下幾個方面：

3.1　直視下進Trocar

第1個Trocar取臍周，直視下逐層切開，組織剪剪開腹膜，確定腹腔內進Trocar處無粘連，方穿刺入Trocar建立氣腹。多個病例證實并非原腹部切口周圍才有粘連，腹部開放手術后，粘連可以無處不在，盲目穿刺可能導致嚴重后果。進入第1個Trocar后置入腹腔鏡，其他均可直視下進行穿刺。

3.2　右上腹分離出足夠大的操作空間

與腹壁粘連的大部分為大網膜，注意分辨小腸和結腸。與腹壁疏松粘連的小腸、結腸都可以用超聲刀分離。若發現腸壁與原切口處粘連緊密則需要特別小心，范圍較小的小腸可嘗試用組織剪分離，甚至可以切除部分腹膜以避免損傷腸壁。若有廣泛的腸壁粘連，特別是結腸與腹壁緊密粘連，腔鏡下操作的風險很大，增加術后腸瘺的風險，此時應該果斷中轉開放。有膽道手術史的患者，肝臟面往往粘連嚴重，在分辨清楚橫結腸及結腸肝曲的前提下，緊貼肝臟，由外而內的游離，期間注意防止肝包膜撕裂，膽囊床與十二指腸往往粘連緊密，分離過程中注意分辨十二指腸，避免撕裂和灼傷[10]。時刻注意肝圓韌帶的位置，以此為標志判斷膽總管的大概位置和走行。

3.3　注意膽總管解剖位置的變化

膽囊三角解剖變異率高，膽道術后由于膽總管曾經游離、膽囊床的粘連等因素，膽總管位置可能會有變化，膽總管、肝動脈和門脈之間的關系要判斷清楚[11]。特別注意有無肝右動脈橫跨膽總管，打開肝十二指腸韌帶的腹膜層，顯露膽總管，腹腔鏡下超聲探頭可以清晰顯露膽總管、門脈和肝動脈的關系，在B超引導下進行膽總管切開可以提高安全性，切開時防止穿透膽管壁引起其后方門靜脈損傷導致大出血。

3.4　術中膽道鏡的應用

術中常規應用膽道鏡，可直視下用套石籃取石，結石較大或嵌頓時，應用碎石系統經膽道鏡碎石，將結石擊碎后取出。除了取石之外，還要仔細檢查左右肝管的情況，從外部透光的情況判斷整個膽道走形，若懷疑在分離過程中是有損傷，及時中轉開放，仔細檢查和修復，并術后留置T管，2～4周后拔除。經證實無損傷，判斷一期縫合或留置T管。

3.5　把握中轉開放的指征

膽道二次手術涉及腹腔粘連、解剖改變、創面滲血等因素，給腹腔鏡下操作帶來一定的困難，耗時也較無腹部手術史的病例長。在手術過程中，若存在廣泛而難以分離的粘連，不必勉強分離，特別是結腸與腹壁或肝臟緊密粘連難以分離時應及時中轉開放。術中出現解剖不清的情況，也不能盲目分離，帶來不必要的副損傷，恰當的時機中轉開腹，體現了術者對患者高度的責任心，而非腹腔鏡手術的失敗。不斷提高手術操作技巧、積累臨床實踐經驗，可以減少腹腔鏡手術中轉開腹率。

參考文獻

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基金項目:中國高校醫學期刊臨床專項資金(11520431)

收稿日期:2015-01-16

中圖分類號:R 575.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)11-097-02

DOI:10.7619/jcmp.201511030