豬肺磷脂注射液與氨溴索分別聯合nCPAP治療30～34周早產兒呼吸窘迫綜合征的療效比較

張建麗　楊國穎　趙陽　王彤　李瑛瑜　王麗娟　付洪濤

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院新生兒科

豬肺磷脂注射液與氨溴索分別聯合nCPAP治療30～34周早產兒呼吸窘迫綜合征的療效比較

張建麗楊國穎趙陽王彤李瑛瑜王麗娟付洪濤

作者單位: 063000河北省唐山市婦幼保健院新生兒科

【摘要】目的比較豬肺磷脂注射液(商品名固爾蘇，意大利Chiesi Farmaeeatici SPA)與氨溴索分別聯合鼻塞式持續氣道正壓通氣(nCPAP)治療30～34周早產兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)的臨床療效。方法選取NRDS患兒230例，患兒根據家長的治療意愿分為觀察組120例和對照組110例。觀察組患兒采用固爾蘇聯合nCAPA治療，對照組患兒采用氨溴索聯合nCAPA治療。觀察2組臨床療效，并觀察2組血氣分析指標，記錄2組并發癥發生情況及死亡情況。結果觀察組總有效率為90.8%高于對照組的89.1%，但差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后血動脈血氧分壓(PaO2)、pH值高于治療前，血二氧化碳分壓(PaCO2)低于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為11.7%低于對照組的33.6%，病死率為8.3%低于對照組的20.9%，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論固爾蘇與氨溴索分別聯合nCPAP治療30～34周早產兒NRDS治療效果均顯著，但固爾蘇聯合nCPAP在改善血氣分析指標，降低并發癥發生率及病死率方面優于氨溴索聯合nCPAP。

【關鍵詞】鼻塞式持續氣道正壓通氣;固爾蘇;氨溴索;早產兒，30～34周;呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)多見于早產兒，是由于早產兒出生時或出生后3～4 d內肺結構不成熟或肺泡功能不成熟導致的肺表面活性物質(PS)缺乏所致［1］。根據發病時間、臨床表現和典型的X線表現診斷。一旦發病，治療較困難，病死率高。鼻塞式持續氣道正壓通氣(nCAPA)設備簡單，操作容易，簡便易行，對患兒無損傷，近年廣泛用于新生兒疾病的呼吸支持治療［2］。豬肺磷脂注射液(商品名固爾蘇，意大利Chiesi Farmaceutici SPA生產)主要成分是二棕櫚酰卵磷脂，由肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌，以單層分子垂直排列于肺泡液-氣界面，可降低肺泡表面張力，防止肺泡萎限，保持大小肺泡容積的穩定性，防止肺泡內形成組織液，維持充分的氣體交換，提高氧合能力，改善肺通氣和肺換氣。有報道氨溴索具有促進PS合成、抗炎性反應及抗氧化損傷的作用，可用于防治NRDS［3］筆者采用固爾蘇與氨溴索分別聯合nCPAP治療30 34周早產兒NRDS，并比較治療效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2010年1月至2013年1月收治的30～34周NRDS患兒230例，患兒根據家長的治療意愿分為觀察組120例和對照組110例。觀察組:男63例，女57例;胎齡(33.1±2.3)周;出生體重(1 313±311) g; 1 min Apgar評分(5.8±1.8)分; 5 mi Apgar評分(6.5±1.6)分;胸部X線分級:Ⅱ級54例Ⅲ級60例，Ⅳ級6例。對照組:男58例，女52例;胎齡(32.8±2.1)周;出生體重(1 409±320) g; 1 mi Apgar評分(5.7±2.0)分; 5 min Apgar評分(6.3±1.7)分;胸部X線分級:Ⅱ級50例，Ⅲ級56例，Ⅳ級例。2組NRDS患兒的性別比、胎齡、出生體重、Apga評分及胸部X線分級等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照第3版《實用新生兒》中NRDS的診斷標準:出生后6～12 h內出現進行性呼吸加重，伴有呻吟、呼吸不規則，面色青紫或灰白，三凹征，鼻煽，胸廓隆起等典型臨床表現，胸部X線片示有分布均勻的細小顆粒和網狀陰影和(或)支氣管充氣征，肺野呈毛玻璃樣或白肺，血氣分析pH值和動脈氧分壓(PaO2)降低，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)增高，碳酸氫根減低［4］。

1.3治療方法2組患兒均給予溫箱保暖、抗感染及營養支持等常規治療，以及nCPAP治療，氣流6～8 L/min，氧濃度(FiO2) 25%～60%，壓力4～6 cm H2O。觀察組給予固爾蘇100 mg/kg治療，洗凈患兒氣道分泌物，置患兒于右側位，將藥液加溫至37.0℃，通過氣管插管送至氣道下部或右支氣管肺，緩慢注入藥液，用藥后采用復蘇囊加壓給氧2 min，使藥液均勻彌散在肺內，治療后繼續nCPAP，6 h內不予氣道吸痰。對照組給予氨溴索15 mg·kg－1·d－1分2次5～10 min靜脈泵入。

1.4觀察指標觀察2組臨床療效，并觀察2組血氣分析指標，記錄2組并發癥發生情況及死亡情況。

1.5療效評定顯效:治療12 h后，呼吸平穩，呻吟發紺等癥狀消失，無酸堿平衡失調和電解質紊亂，血氣指標正常，胸部X線片示雙肺紋理清晰;有效:治療12 h后，呼吸較為平穩，呻吟發紺等癥狀消失，血氣指標好轉，胸部X線片示異常陰影改善;無效:治療12后呼吸、呻吟等癥狀無改善或持續加重［5］。總有效=顯效+有效。

1.6統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組療效比較觀察組總有效率為90.8%略高于對照組的89.1%，但差異無統計學意義(χ2=0.19 P＞0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　例(%)

2.22組血氣分析指標比較2組治療后血動脈血氧分壓(PaO2)、pH值高于治療前，血二氧化碳分壓(PaCO2)低于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組血氣分析指標比較±s

表2　2組血氣分析指標比較±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別　PaO2(mm Hg)治療前　治療后　t值PaCO2(mm Hg)治療前　治療后　t值pH 值治療前　治療后　t值觀察組(n=120)　40.0±10.2　76.8±15.9* #　21.34　62.0±12.4　45.7±11.0* #　10.77　7.14±0.08　7.35±0.06* #22.64對照組(n=110)　40.2±10.7　68.8±13.4*　17.49　60.8±12.8　54.2±12.1*　3.93　7.17±0.09　7.26±0.07*　8.28 t值4.115.5810.49

2.32組并發癥發生及死亡情況觀察組并發癥發生率為11.7%低于對照組的33.6%，觀察組病死率為8.3%低于對照組的20.9%，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表3。

表3　2組并發癥發生及死亡情況　例(%)

3　討論

NRDS是新生兒患病率和病死率較高的疾病之一，多發生在早產兒，尤以胎齡＜32周，出生體重＜2 000 g者最常見，95% NRDS患兒為早產兒，尤其在胎齡＜32周、出生體質量＜2 000 g的早產兒，胎齡37周者NRDS發病率＜5%，32～34周發病率為15%～30%，＜28周發病率為60%～80%，胎齡越小，NRDS發病率越高，由于肺結構不成熟或肺發育不成熟，肺泡Ⅱ型細胞產生PS不足或缺乏，致使新生兒出生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。以進行性呼吸困難為主要表現［6，7］。產婦伴有貧血、妊娠高血壓綜合征、糖尿病產前子宮出血及剖宮產、臀位產和多胎兒易發生NRDS。NRDS患兒體溫不穩定，如持續低氧血癥和酸中毒不能糾正，患兒可并發肺動脈高壓、呼吸衰竭與心力衰竭。死亡多發生在出生后48～72 h，尤其多見于出生體質量＜1 500 g的早產兒。經輔助或強制通氣的患兒在3～5 d后，隨內源性肺表面活性物質增多，癥狀會好轉，表現為自限性恢復的特點，病程如能超過72 h，則多數患兒能逐漸康復。

PS于孕18～20周產生，35～36周達肺成熟水平PS成分為糖5%、蛋白質5%～10%、脂類85% 90%［8］。脂類中二棕櫚酰磷脂膽堿是起表面活性作用的主要物質。PS中與磷脂結合的蛋白質稱為表面活性物質蛋白，利于PS分布并可增加其表面活性作用。PS覆蓋在肺泡表面，可降低表面張力，維持肺泡內壓，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，減少液體自毛細血管向肺泡滲出。PS不足或缺乏的最主要原因為早產，此外體溫、液體pH值、激素和肺血流量等因素均可影響PS合成。因此，胎兒血容量減少，常由前置胎盤、胎盤早剝，圍生期窒息，低體溫和產婦低血壓所致，可誘發NRDS;糖尿病產婦的胎兒胰島素濃度較高，能拮抗腎上腺皮質激素，從而影響PS合成，導致NRDS。

NRDS患兒出生時多正常，生后2～6 h出現呼吸窘迫。本病特點是呼吸窘迫呈進行性加重。NRDS病情嚴重時呼吸淺表，呼吸節律不整、呼吸暫停及四肢松弛。如出生后12 h后出現呼吸窘迫，一般不考慮NRDS。NRDS患兒體格檢查胸廓扁平，聽診可見呼吸音減低，可聞及肺部細濕啰音。恢復期易出現動脈導管開放，即為導管水平的左向右分流，原因為動脈壓力降低，表現為呼吸暫停，心率增快或減慢，心前區搏動增強，水沖脈，喂養困難，胸骨左緣第二肋骨間可聞及連續性雜音，嚴重者出現心力衰竭。一般出生后2～3 d病情嚴重，3 d后PS的分泌及合成自然增加，病情將明顯好轉，4～5 d達正常水平。

nCAPA廣泛應用于治療NRDS，可顯著增加功能殘氣量，在呼氣末保持肺泡正壓，防止肺泡萎陷，改善通氣功能。缺氧及酸中毒可引起肺毛細血管通透性增高，預防使用nCPAP能改善這一現象，減少液體漏出，促進PS合成，改善肺泡萎陷情況，改善病情［9，10］。PS可顯著提高NRDS患兒搶救成活率，能顯著改善呼吸困難癥狀，維持充分的氣體交換，降低病死率。固爾蘇是從豬肺中提取的一種天然表面活性物質，可降低肺泡表面張力，改善肺通氣血流失調，改善通氣和換氣功能，用于治療NRDS臨床療效顯著，但有學者指出固爾蘇治療早產兒NRDS療效顯著，但對(近)足月兒MRDS療效相對較差［11，12］。有報道報道氨溴索能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌PS，維持肺泡表面張力，增加肺泡通氣量，還可提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，從而在防治NRDS［13］。預防NRDS: (1)預防早產，加強對高危妊娠和分娩的監護及治療。對欲行剖宮產或提前分娩者，盡早判定胎兒大小及肺成熟度，可測量雙頂徑和羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值。(2)促進胎肺成熟。對24～34的早產兒，出生48 h前給產婦肌內注射地塞米松或倍他米松，可顯著降低NRDS的發生率。(3)預防應用PS。早產兒出生后30 min內立即常規應用PS，若條件不允許，也應爭取在24 h內應用。

本結果顯示，治療后觀察組的總有效率高于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療后PaO2、pH值高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組并發癥發生率為及病死率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明固爾蘇與氨溴索分別聯合nCPAP治療30～34周NRDS患兒治療效果均顯著，但固爾蘇聯合nCPAP在改善血氣分析指標，降低并發癥發生率及病死率方面優于氨溴索聯合nCPAP。

綜上所述，固爾蘇聯合nCPAP治療30～34周NRDS患兒優于氨溴索聯合nCPAP，可顯著改善血氣分析指標，降低并發癥發生率及病死率。但由于固爾蘇價格昂貴，臨床上建議早產兒出生后早期應用小劑量固爾蘇聯合nCAPA預防30～34周高危早產兒NRDS，可進一步降低NRDS的發生率及并發癥的發生率，減輕經濟負擔。

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(收稿日期:2014－11－18

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.012

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1322－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 441.8