磁共振功能性成像診斷原發性顱腦惡性淋巴瘤

封小強　郭非　梁傳棟　郭韜

作者單位: 050400河北省平山縣人民醫院腫瘤科(封小強) ;河北醫科大學第二醫院康復科(郭非) ;河北省人民醫院功能神經外科(梁傳棟、郭韜)

磁共振功能性成像診斷原發性顱腦惡性淋巴瘤

封小強郭非梁傳棟郭韜

作者單位: 050400河北省平山縣人民醫院腫瘤科(封小強) ;河北醫科大學第二醫院康復科(郭非) ;河北省人民醫院功能神經外科(梁傳棟、郭韜)

【摘要】目的探討免疫功能正常的23例原發性顱腦惡性淋巴瘤(primary cranial malignant lymphoma，PCML)患者的磁共振功能性成像:灌注加權成像(PWI)、彌散加權成像(DWI)及氫質子磁共振波譜(1H-MRS)的特征表現及診斷價值。方法23例病理診斷為PCML患者的1H-MRS、DWI、PWI征象。結果PCML患者的PWI顯示為低灌注病變而DWI呈高信號影。PCML患者的1H-MRS可見巨大的Lip峰，同時NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，Cho峰升高。結論常規磁共振成像與PWI、DWI、1H-MRS的聯合應用可以提高磁共振對PCML的診斷準確性。

【關鍵詞】原發性顱腦淋巴瘤;彌散加權成像;灌注加權成像;磁共振波譜

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原發性顱腦惡性淋巴瘤(primary cranial malignant lymphoma，PCML)是惡性結外非霍奇金淋巴瘤(NHL)中的一種特殊類型，臨床較少見，易誤診，預后差［1］。本文回顧分析河北省人民醫院2006年9月至2010年7月治療的PCML 23例氫質子磁共振波譜(1H-magnetic resonance spectroscopy，MRS)、磁共振彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁共振灌注成像(perfusion-weighted MR imagining，PWI)的表現，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料PCML患者23例，男17例，女6例;年齡26～65歲，中位年齡42.6歲;病程7 d～4個月，平均病程34.7 d。均否認自身免疫性疾病或器官移植史，HIV抗體均為陰性。

1.2臨床表現20例患者首發癥狀為頭痛、惡心、嘔吐的顱壓增高表現。顱神經損傷(復視、顏面部麻木等)、肢體無力11例;精神癥狀如情感障礙、記憶力下降、意識不清4例。

1.3MRI檢查方法

1.3.1MRI采用GE Signa 3.0T MR掃描儀，頭顱正交線圈。掃描序列包括橫斷位、矢狀位及冠狀位T1W (TR 332 ms，TE 12 ms)，橫斷位T2WI (TR3 400 ms TE 119 ms)，橫斷位FLAIR序列(TR 3 400 ms，T 2 000 ms，TE 100 ms)。

1.3.2DWI采用單次激發回波平面成像(EPI)序列擴散梯度同時取前后、左右、上下3個方向，T 10 000 ms，TE 100 ms，擴散敏感系數(b)值為1 000 s/mm。所有序列層厚均為6 mm，層距1.8 mm

1.3.3增強對比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，增強后行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1-WI序列檢查。PWI采用單次激發自旋-平面回波序列(single shotspin echo-echo planner imaging)進行快速動態掃描，以病灶為中心共掃描l6層，每層采集5次，共計800幀，圖像一次采集時間為1.54 s。掃描參數分別為TR=1 400 ms，TE=30 ms，視野(FOV)為230 mm×230 mm;層厚6 mm，間隔1.8 mm;矩陣12 ×128;成像時間共計77 s。

1.3.41H-MRS檢查采用化學位移成像(chemica shift imaging，CSI)序列，在常規MRI檢查的基礎上行1H-MRS檢查，采集次數為4次，所需時間為7 mi 12 s，TR為1 500 ms，TE為135 ms;感興趣容積(VOI)的放置盡量以病變為中心并包含周圍及對側區域。

1.4腦脊液及骨髓檢查14例患者行腦脊液檢查2例患者腦脊液經離心后鏡檢發現瘤細胞，但不能分類。其余12例僅報告細胞總數及白細胞數增高9例患者行骨髓穿刺活檢，未見異常。

2　結果

2.1PCML患者的MRI、MRS、DWI、PWI表現

2.1.1本組PCML患者MRI顯示:單發20例，多發3例，共27個病灶。病灶部位:額葉16個，顳葉4個，胼胝體、基底節、松果體區5個，頂枕部2個。

2.1.2PCML患者的MRI T1、T2、FLAIR序列掃描顯示，T1加權像為低信號12個，等信號5個，T2加權像高信號10個，FLAIR均為稍高信號。增強掃描病灶均有明顯強化，其中18個為團塊狀，7個為分葉狀，2個為環狀強化。7例可見“缺口征”、“尖突征”。

2.1.327個病灶1H-MRS表現為巨大的脂質(Lip)峰，并可見N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰中度降低，肌酸(Cr)峰輕度降低，部分膽堿(Cho)峰升高。(圖1、2) DWI均顯示瘤體區域為高信號，壞死區呈低信號(圖3、4)。PWI提示均為低灌注結節(圖5、6)，即腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)下降，平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)延長。

圖1　胼胝體壓部淋巴瘤

圖2　MRS顯示巨大的脂質(Lip)峰，N-乙酰天門冬氨酸(NAA)峰中度降低，肌酸(Cr)峰輕度降低，膽堿(Cho)峰升高

圖3　左頂淋巴瘤

圖4　DWI顯示瘤體區域為高信號，壞死區呈低信號

2.2病理診斷全部患者行立體定向穿刺活檢，明確病理。B細胞來源的NHL 21例，18例為B大細胞型，3例為B小細胞型。T細胞來源的NHL 2例。

3　討論

文獻報道PCML為浸潤性、多源性的惡性腫瘤，約占淋巴瘤的1%，腦腫瘤的0.3%～1.5%，可發生于任何年齡，男女比例約2∶1［1，2］。本組患者情況與此類似。

圖5　胼胝體膝部淋巴瘤

圖6　PWI示為低灌注結節

多數PCML患者病程較短，常有顱內壓增高，伴局限性神經功能障礙，也可有記憶力下降和精神障礙，癲癇發作較少。常規MRI檢查對于確定PCML病變范圍具有重要意義，但難以作出準確的定性診斷。腦脊液檢查陽性率很低，本組檢出率僅為2/14(14%)。由于缺乏特征性的臨床及影像學表現，PCML易與其他腦腫瘤相混淆。

MRS是一種新的腦功能磁共振成像技術，是在活體上對代謝產物進行無創性的檢測方法，提供的組織代謝信息，主要包括N-乙酰天門冬氨酸(NAA)，肌酸(Cr)、膽堿(Cho)、脂質(Lip)［3，4］。PCML的MRS表現為Cho升高、Cr及NAA降低，出現高聳的Lip峰Cho峰升高反應PCML組織的高細胞組成及膜轉換的加速，NAA峰的降低提示神經元的受損，Lip峰的升高則是因為PCML內富含Lip小體，提示腫瘤及壞死區域的吞噬細胞內存在大量脂質，這與PCML的病理組織構成相吻合。

DWI是近年來發展迅速的一種磁共振成像方法它利用了水分子布郎運動減弱的變化而成像，是目前在活體上進行分子彌散測量與成像的唯一方法［5］DWI圖象的對比度主要與水分子彌散運動有關，而水分子的運動特性包括彌散運動的速度和范圍，多用表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)表示［6］。在PCML的發展進程中，隨著PCML細胞增殖細胞密度不斷增加，盡管總的細胞內含水量增加，但細胞內彌散障礙也隨之增加，致使細胞內水分子運動受限;另外，隨著PCML細胞密度增加，細胞外空間減小也使水分子運動受到限制。這兩方面作用的綜合結果是，隨著PCML細胞密度增加，水分子運動明顯受限所以DWI顯示PCML的瘤體區域為高信號，ADC值減低。

PWI是反映腦組織微觀血流動力學信息的一種無創磁共振檢查，是評價腦血流的微循環(即毛細血管床血流的分布特征)的方法。灌注表示血流通過毛細血管網，將攜帶氧及其他物質輸送給周圍組織的功能。腦灌注指血液輸送氧和營養物質至腦組織并加以利用的過程，其等同于血流過程，同時PWI還可以準確反映腫瘤血管生成的程度［7］。病理學證實PCML較其他惡性腫瘤生長緩慢，血供少，是一種乏血管腫瘤，多數不會因為生長速度過快而出現中心壞死，也與淋巴腫瘤細胞圍繞血管呈袖套狀生長亦有關［8］。PCML的PWI檢查結果顯示為低灌注結節，即腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)下降，平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)延長，符合PCML為乏血管腫瘤的特性。

結合文獻及本組資料，PCML的特異性影像學表現可歸納為: T1WI呈低或等信號影，T2WI呈等、稍高、高信號影;增強后為明顯均勻強化及“缺口征”、“尖突征”。ADC值減低，DWI呈高信號影。1H-MRS表現為巨大的Lip峰，并可見NAA峰中度降低，Cr峰輕度降低，Cho峰升高。PWI提示病灶為低灌注占位。本組臨床實踐表明，聯合應用常規MRI和1H-MRS、DWI及PWI檢查方法，可顯著提高PCML的診斷水平，并對鑒別膠質瘤、轉移瘤、腦膜瘤等疾病有重要幫助。

綜上所述，在傳統的MRI序列基礎上，配合應用MRS、DWI及PWI成像技術，可提高PCML診斷準確性，對臨床治療PCML起到積極的指導作用。

參考文獻

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(收稿日期:2014－12－31

通訊作者:郭韜，050051石家莊市，河北省人民醫院功能神經外科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.033

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1374－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 445.2