經尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌兩側入路治療肱骨遠端C2、C3型骨折臨床對比研究

汪兆文　王立江　樊巍　郭凱　王哲　李蘭濤　孟憲卿

作者單位: 053000河北省衡水市第四人民醫院

經尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌兩側入路治療肱骨遠端C2、C3型骨折臨床對比研究

汪兆文王立江樊巍郭凱王哲李蘭濤孟憲卿

作者單位: 053000河北省衡水市第四人民醫院

【關鍵詞】肱骨骨折;手術入路;骨折固定術

肱骨遠端骨折雖較常見，但處理起來卻較為困難，技術要求較高。多數患者適于手術治療，特別是AO分型中C2和C3型骨折，肱骨遠端干骺端粉碎或干骺端及關節面均粉碎，術中復位困難，術后易發生肘關節僵硬，嚴重影響患者術后生活質量。術野顯露的優劣對骨折復位固定至關重要，影響術后肘關節功能。肱骨遠端骨折處理中的相關問題包括正確的選擇手術入路，固定策略，全肘關節置換的意義，尺神經的處理以及實施異位骨化預防措施的指征等。2006年7月至2013年10月我科采用經尺骨鷹嘴截骨入路和經肱三頭肌兩側入路治療86例肱骨遠端C2和C3型骨折患者，經回顧性對比分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料86例肱骨遠端骨折按AO分型分為C2和C3型，均為閉合性骨折，無血管、神經損傷。受傷距手術時間3～14 d，平均(6.4±2.1) d。44例C2型骨折患者中，采用經尺骨鷹嘴截骨入路的24例，其中男15例，女9例;年齡34～75歲，平均年齡(54.1±2.9)歲。20例采用肱三頭肌兩側入路，其中男12例，女8例;年齡30～76歲，平均年齡(56.5±1.8)歲。2組年齡差異無統計學意義(P＞0.05)。42例C3型骨折患者中，采用經尺骨鷹嘴截骨入路的22例，其中男13例，女9例;年齡32～73歲，平均年齡(57.2±2.7)歲。20例采用肱三頭肌兩側入路，其中男9例，女11例;年齡35～76歲，平均年齡(58.4±1.9)歲。2組年齡差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2手術方法

1.2.1尺骨鷹嘴截骨入路組:取肘后正中S形切口，切開皮膚，皮下組織和深筋膜。由距鷹嘴尖2～2.5 cm處與尺骨干縱軸垂直平面行V形截骨，注意保護尺神經，將骨塊連同肱三頭肌向近端翻開，充分暴露肱骨遠端關節面。按照AO垂直放置雙接骨板理論對內外側柱進行固定。尺神經根據是否存在卡壓再決定是否前置。尺骨鷹嘴截骨處用克氏針張力帶固定。置負壓引流管，術后24～48 h拔除。術后不附加外固定，早期進行肘關節功能鍛練。術后常規服用吲哚美辛腸溶片(25 mg，3次/d)，連服4周預防異位骨化。

1.2.2肱三頭肌兩側入路組:同樣取肘后正中S形切口，切開皮膚，皮下組織和深筋膜。向兩側游離皮瓣至肱三頭肌肌腱兩側緣。小心游離尺神經，并妥善保護在肱三頭肌兩側緣進入，向上在骨膜外鈍性剝離肱骨干適當長度，向下銳性剝離至肱骨內外側髁，最大限度保持肱三頭肌連續性。用長紗條套入鷹嘴滑槽，提起牽開肱三頭肌，剔除腱下脂肪組織，在肘關節不同屈曲狀態下，行各種類型肱骨髁間骨折復位，屈肘45°位肱骨髁處于向后全移狀態，提起牽開肱三頭肌，直視下行肱骨髁間骨折復位固定;屈肘15°位，肱三頭肌處于松弛狀態，牽開行肱骨髁與骨干的復位固定。骨折內固定方法及術后處理同前。

1.3療效評價指標采用Mayo肘關節功能評分(mayo elbow performance score，MEPS)系統［1］評價患肢肘關節總體功能，主要包括疼痛(45分)、關節活動范圍(20分)、穩定程度(10分)、日常功能(25分)等其中≥90分優，75～89分良，60～74分可、＜60分差

1.4統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t表示，計數資料采用χ2檢驗，＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

術后Mayo肘關節功能評分，對于C2型骨折，經尺骨鷹嘴截骨入路組優良率87.5%明顯優于肱三頭肌兩側入路組的60.0%，差異有統計學意義(P<0.05) ;對于C3型骨折，經尺骨鷹嘴截骨入路組優良率81.8%優于肱三頭肌兩側入路組的50.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療肱骨遠端C2、C3型骨折術后肘關節功能評分比較%(例)

3　討論

肱骨遠端C型骨折強調解剖復位，牢固支撐固定和術后早期輔助下功能鍛煉。常見的入路有:肱三頭肌腱舌形瓣入路，肱三頭肌腱劈開入路，肱三頭肌—肘肌翻轉切開入路，肱三頭肌兩側入路，尺骨鷹嘴截骨入路等。每個入路都有各自的優缺點。傳統的肱三頭肌舌形瓣入路，雖然操作簡單，不干擾其他骨性結構，但肱骨遠端關節面顯露不夠充分，且因切斷肱三頭肌造成斷面滲血及纖維化，愈合后肱三頭肌與肱骨遠端及周圍組織發生廣泛粘連和攣縮，術后不能早期功能鍛煉加重肘關節僵硬，現已較少應用。O’Driscoll［2］提出的以肘肌為蒂逆行翻轉肱三頭肌入路，保留了伸肘裝置的完整性，完整的尺骨鷹嘴為滑車復位提供了最好的參照關系，同時不影響一期或二期進行肘關節置換，是一個較好的入路，但應用時間較短，還需進行大量臨床病例的驗證。

目前治療肱骨遠端骨折最常用的入路為經肱三頭肌兩側入路和經尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌兩側入路操作簡單易行，能較理想顯露肱骨遠端各個部位，較從容復位和固定骨折，由于沒有切斷肱三頭肌和尺骨鷹嘴截骨，對患者損傷小，術后滲出少，可早期功能鍛煉［3］。該入路完全保護維持了伸肘裝置正常解剖的連續性，保持了伸肘裝置正常的生理肌張力及彈性，術后無軟組織修復問題，無需外固定，有利于肘關節早期鍛煉和功能恢復，但由于肱三頭肌腱和尺骨鷹嘴的阻擋，對肱骨遠端關節面核心區的顯露欠佳，影響復雜髁間骨折的復位固定。經尺骨鷹嘴截骨入路的出現較好的解決了肱骨遠端關節面不能充分顯露的問題，移開了尺骨鷹嘴和肱三頭肌，能夠對關節內骨折進行解剖復位，并有充分的空間進行固定操作，術后仍然可早期進行肘關節功能鍛煉，最大程度恢復肘關節功能。但也有部分病例會出現截骨處骨不愈合和創傷性關節炎的風險，向患者及家屬交代病情時，可能并不易被接受，影響其實際應用。

經尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌兩側入路究竟哪一種是最佳選擇仍存爭議［4］。關于兩種手術入路方法的療效雖然已發表了大量文章，但這些研究多為觀察性研究，研究結果的評價缺乏獨立性，未評估可能存在的混淆變量及研究中固有偏倚，使研究結果的可信性受到質疑。另外，這些研究樣本量均較小且無對照組，使其結論的有效性受到了限制［5］。本研究86例采用上述兩種入路的C2和C3型骨折患者發現對于肱骨遠端C2和C3型骨折，經尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側入路比較，前者術后肘關節功能評分優良率較高，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)。本研究的結論與國內學者報道觀點相符［5］。分析其中原因，肱骨遠端C2和C3型骨折干骺端和關節面粉碎嚴重，經尺骨鷹嘴截骨入路對于骨折核心區的顯露更加充分，骨折更易達到解剖復位，內固定物的放置更加從容，合理和堅固，為術后肘關節功能恢復打下良好的基礎，再加上術后不需外固定即可早期功能鍛煉，進一步確保了術后較高Mayo評分的優良率。只要按照術后尺骨鷹嘴截骨時的注意事項操作，由截骨帶來的并發癥大部分是可以避免的。解剖學表明，鷹嘴截骨入路對關節面的顯露視野更佳。然而，回顧性對照研究［5］顯示肱三頭肌劈開入路與鷹嘴截骨入路在功能效果方面差異無統計學意義(P＞0.05)，且二者主觀肌肉力量測試和在臂-肩-手殘障功能評分(DASH)，SF-36評分等方面，差異無統計學意義(P＞0.05)。但作者同時指出，鷹嘴截骨入路組的11例患者中有3例實施了鷹嘴部內固定物的取出手術。研究表明，鷹嘴截骨入路手術的內固定取出率為6%～30%，鷹嘴截骨處的不愈合率為0～9%［5］。本文認為，對于肱骨遠端C2和C3型骨折，經尺骨鷹嘴截骨入路應為首選;而對于C1型骨折，有研究顯示，2組入路并無明顯區別，術者可根據自己的經驗和患者情況靈活選擇［5］。

綜上所述，對于肱骨遠端C型骨折治療，沒有一種完美的手術入路，不能用一種入路來治療所有類型的骨折。對于肱骨遠端C2和C3型骨折來說，經尺骨鷹嘴截骨入路較其他入路在術后肘關節功能恢復方面更有優勢，推薦臨床應用。

參考文獻

1Morrey BF，Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow.J Bone Joint Surg(Am)，1992，74: 479-490.

2O’Driscoll SW.Optimizing stability in distal humeral fracture fixation.J Shoulder Elbow Surg，2005，14(1 Suppl S) : 186S-194S.

3王勝國，馬興明，王文強，等.經肱三頭肌側方手術入路治療肱骨遠端閉合性骨折.河北醫藥，2011，33: 1192-1193.

4Riseborough EJ，Radin EL.Intercondylar T fractures of the humerus in the adult: a comparison of operative and non-operative treatment in twenty-nine cases.J Bone Joint Surg(Am)，1969，51: 130-141.

5王靜，姜保國，張培訓.尺骨鷹嘴截骨與肱三頭肌兩側入路內固定治療肱骨髁間骨折的療效比較.中華骨科雜志，2009，29: 235-240.

(收稿日期:2014－11－06)

通訊作者:王立江，053000河北省衡水市第四人民醫院; E-mail: wanglijiang1977@ sina.cn

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.039

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1388－02

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 683.41