升陷湯加減聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病緩解期45例療效觀察

張建華

(陜西省大荔縣人民醫院中醫科，陜西 大荔 714000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonarg disease，COPD)，是一種可以預防和治療的常見疾病，其特征是持續存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加［1］。中醫防治COPD已成為近年研究的熱點，中醫藥治療在緩解癥狀，提高運動耐力，改善生活質量，預防急性加重等方面已發揮出獨特優勢，其有效性和安全性已得到臨床公認。2012－01—2013－03，我們采用升陷湯加減聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者45例，并與單純沙美特羅替卡松粉吸入劑治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部75例均為我院中醫科門診(55例)及住院(20例)的COPD緩解期患者，隨機分為2組。治療組45例，男29例，女16例;年齡53～80歲，平均(63.8±10.7)歲;病程3～10年7例，11～20年15例，21～30年15例，30年以上8例;肺功能分級Ⅲ級25例，Ⅳ級20例。對照組30例，男18例，女12例;年齡52～79歲，平均(63.2±11.5)歲;病程3～10年4例，11～20年9例，21～30年11例，30年以上6例;肺功能分級Ⅲ級17例，Ⅳ級13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準:參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2007年修訂版)［2］，肺功能評估屬于Ⅲ級、Ⅳ級的患者。中醫診斷標準:參照中華中醫藥學會內科分會肺系病專業委員會制訂的《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準》(2011版)［3］中虛證類及《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［4］中肺氣虛證的相關內容。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡為18～80歲;③就診前3個月內未服用影響本研究療效的相關藥物;④簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①因支氣管擴張、心臟疾病等原因引起的上述癥狀者;②無支氣管哮喘、結核病病史;③惡性腫瘤患者;④合并有心、腦、肝、腎及造血、免疫、內分泌系統等疾病者;⑤處于妊娠期或哺乳期婦女;⑥患有精神類疾病患者;⑦過敏體質者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予沙美特羅替卡松粉吸入劑(英國 Glaxo Wellcome UK Limited，注冊證號H20090242)吸入，每次 1 吸(50 μg/500 μg)，每日2次。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上以升陷湯為主方隨證加減，升陷湯藥物組成:黃芪30 g，知母15 g，柴胡 15 g，桔梗 12 g，升麻 10 g。若兼有脾氣虛者加六君子湯;痰多者加用二陳湯;兼有腎氣虧虛而無明顯寒熱所偏，聯合參蛤散、人參胡桃湯;若腎陰偏虛，聯合七味都氣丸合生脈飲以滋陰納氣;若腎陽虛損，腎不納氣，加用金匱腎氣丸或右歸飲;兼有血瘀者加澤蘭、紅花、桃仁、當歸、丹參;自汗明顯者加浮小麥、大棗;怕冷畏風、易感冒者加桂枝、白芍藥、附子。以上中藥均為華潤三九醫藥股份有限公司生產的中藥配方顆粒劑。日1劑，用少量溫開水浸潤1～2 min，然后加入300～400 mL開水，攪勻，待充分溶解后，分早晚2次服用。

1.3.3 療程 12周為1個療程，1個療程后評定療效。

1.4 觀察指標 ①COPD評估測試(COPD assessment test，CAT):問卷共包含8個問題，咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務活動、外出信心、睡眠、乏力，每個問題的評分范圍為0～5分，將8個問題的得分相加即可，總分范圍為0～40分;②6 min步行距離;③隨訪1年內的急性加重次數;④安全性指標:觀察治療前后血、尿常規，肝、腎功能，心電圖等，記錄不良反應發生情況及處理方法。

1.5 療效標準 臨床痊愈:肺氣虛的臨床癥狀、體征消失或基本消失;顯效:肺氣虛的臨床癥狀、體征明顯改善;有效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均有好轉;無效:肺氣虛的臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重［4］。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，符合正態分布者用t檢驗，不符合正態分布者用非參數檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后CAT評分、6 min步行距離及1年內急性加重次數比較 見表2。

表2 2組治療前后CAT評分、6 min步行距離及1年內急性加重次數比較 ±s

表2 2組治療前后CAT評分、6 min步行距離及1年內急性加重次數比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=45)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后CAT評分 30.4±3.6 21.2±2.6＊△ 29.6±3.3 25.0±2.9*6 min步行距離(m) 191.3±25.1 310.7±35.5＊△ 189.1±25.2 265.3±32.4*1年內急性加重次數(次) 2.9±0.5 0.8±0.3＊△ 3.0±0.6 1.7±0.5*

由表2可見，2組治療后CAT評分均降低(P＜0.05)，6 min步行距離均增加(P＜0.05)，1年內急性加重次數降低(P＜0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P＜0.05)。

2.3 不良反應發生情況 2組患者在治療過程中均未出現不良反應，無脫落病例。

3 討論

COPD以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎性反應為特征［5］，主要表現為咳嗽、咯痰、氣短、呼吸困難等癥狀，急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴重程度。COPD在全世界范圍內是一種發病率和死亡率較高的重要疾病，造成嚴重的經濟和社會負擔，而且這種負擔在不斷增加。其治療目標包括2個方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現;其二是降低患者未來健康惡化的風險，例如反復發作的COPD急性加重期(AECOPD)。在既往的COPD全球策略中，COPD的治療僅基于肺功能分類，然而已經有證據表明第1 s用力呼氣容積(FEV1)水平并不能很好的反映疾病狀態，因此《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》指出穩定期COPD的治療應基于癥狀和急性加重情況綜合制訂治療策略［6］。目前多數指南推薦的COPD穩定期患者藥物治療方案為吸入長效β2受體激動劑、糖皮質激素或長效抗膽堿能藥物聯合長效β2受體激動劑，糖皮質激素、長效β2受體激動劑聯合糖皮質激素的治療作用已獲得了廣泛肯定［1，7］。

COPD屬中醫學咳嗽、喘證、肺脹等范疇。病位主要在肺，多由于肺臟遭受多種內傷、外感之邪的侵襲，而導致宣降失職，肺虛日久，則子盜母氣，而出現肺脾兩虛，久而病勢深入耗傷腎氣，最終導致肺、脾、腎虧虛，進而導致痰濁、瘀血內生，故本病病機為本虛與標實。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》曰:“肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也。”說明咳嗽累及的臟腑是隨著病情的加重而由肺至脾，由脾及腎逐漸發展的。如全貞雪［8］提出COPD因證候特點不同，因而具有“咳嗽”、“上氣”、“喘證”、“肺脹”等不同的中醫診斷。“咳嗽”以辨別外感、內傷為要，治肺為主;“上氣”和“喘證”以辨別虛實為要，除肺以外要結合治療其他相關臟腑;“肺脹”以辨別本虛、標實之多寡為要，標本兼治。近年來“COPD緩解期以虛證多見，治療多以扶正為主”的意見得到多數專家的認可［3］。

本研究選用升陷湯為主方治療COPD穩定期患者，該方出自張錫純所著《醫學衷中參西錄》，是治療“大氣下陷證”的代表方劑。該方以黃芪為主，黃芪既善補氣，又善升氣，可升補宗氣，惟其性稍熱，以知母涼潤之，二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升;桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥上達胸中，故用之為向導，共助黃芪上升之力。大氣之名，始見于《內經》，張錫純認為“《內經》之所謂宗氣，亦即胸中大氣”。《靈樞·五味》曰:“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟，別出兩行，營衛之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循咽喉，故呼則出，吸則入。”其生理功能有二:一為走息道以行呼吸，一為貫注心脈而行氣血。在《靈樞·邪客》記載:“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”張錫純也指出“胸中之氣，獨名為大氣者，誠以其能撐持全身，為諸氣之綱領，包舉肺外，司呼吸之樞機”;《素問·平人氣象論》說:“出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”明代孫一奎認為:“宗氣又叫大氣，是為諸氣的宗主……肺臟必因之始能呼，腎臟必因之始能吸，營氣賴之始能營于中，衛氣賴之始能衛于外。”可見，大氣(宗氣)是積于胸中之氣，不僅能司呼吸，行血脈，而且能主宰全身氣機的升降出入。大氣下陷，司呼吸功能減退，可見短氣，或少氣不足以息，語聲低微，努力呼吸，肢體乏力，精神昏憒。在張錫純所錄治驗近30例中，有大氣下陷后“不能緊緊包舉肺外”，肺臟失去主氣、司呼吸的功能，見呼吸短氣，氣不上達，胸悶及勉強呼吸似喘等癥［9］。近年來有學者提出“宗氣下陷證是以肺氣虛衰為主的臟器功能不足”之理論，近代不乏以該法治療肺系疾病的相關研究得以驗證［10－13］。

本研究結果表明，以升陷湯為主方隨證加減聯合沙美特羅替卡松粉吸入劑治療COPD緩解期患者在降低CAT評分、延長6 min步行距離及減少1年內急性加重次數等方面均獲得滿意療效，使患者臨床癥狀及生活治療得到改善，且無藥物相關性不良反應。

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