活血化瘀法治療腦出血114例臨床觀察※

院立新 陳 澈 張根明 周 莉 陳 穎 崔方圓 高 穎

(北京中醫藥大學東直門醫院腦病科，北京 100700)

腦出血是臨床常見急性腦血管病，是我國腦血管病中死亡率最高的疾病之一。近年來運用中醫活血化瘀藥物治療腦出血逐漸成為共識［1］。本課題組為進一步提高臨床療效，深入研究活血化瘀法的臨床運用，在結合先期研究成果基礎上，優化了腦出血以活血化瘀法為核心的治療方案。2011－05—2013－03，我們在西醫常規治療的基礎上加用中醫活血化瘀法方案治療腦出血114例，并與單純西醫常規治療114例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部228例患者來自于以北京中醫藥大學東直門醫院腦病科為主的北京市12家醫院住院患者，采用多中心、隨機開放對照終點評估(PROBE)設計方案，運用中心隨機方法，借助SAS統計軟件，產生隨機序號，按入院先后順序，拆取相應信封得到隨機序號，實施臨床隨機分為2組。治療組114例，男71例，女43例;年齡18～80 歲，平均(59.27 ±12.10)歲;出血體積(12.86 ±11.44)cm3，神經功能缺損評分［2］(8.03±4.63)分。對照組114例，男70例，女44例;年齡18～80歲，平均(62.06±10.75)歲;出血體積(13.02 ±11.31)cm3，神經功能缺損評分(7.75 ±4.06)分。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照“《中國腦血管病防治指南》”摘要(三)［3］中腦出血的診斷標準。中醫診斷標準參見“中風病診斷與療效評定標準”(試行)［4］中的證候診斷標準。

1.2.2 納入標準 ①符合腦出血的診斷，且經CT確診;②年齡18～80歲;③發病時間＜72 h;④神經功能缺損程度評分5～22分;⑤發病前改良Rankin量表評分［3］0～1分;⑥自愿參加本研究，并已經簽署知情同意。

1.2.3 排除及脫落標準 ①蛛網膜下腔出血及動—靜脈畸形、腦淀粉樣血管病引起的腦出血;②由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦出血;③合并骨關節病、精神病、嚴重癡呆等影響臨床評價者;④活動性潰瘍及有出血傾向者;⑤依從性差或正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。參照“《中國腦血管病防治指南》摘要(三)”［2］進行內科綜合治療，包括一般治療、調控血壓、降低顱內壓、亞低溫治療、康復治療及積極防治常見并發癥等，連續治療21 d。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加用中醫活血化瘀法方案治療。①辨證選用中藥口服。血瘀證兼熱毒內蘊方:三七10 g，莪術10 g，生蒲黃9 g，生大黃3 g，梔子10 g，黃芩10 g，茯苓20 g，全瓜蔞20 g;血瘀證兼肝風內動方:三七10 g，莪術10 g，生蒲黃 9 g，天麻 12 g，鉤藤 15 g，赤芍藥12 g，茯苓20 g，生石決明30 g;血瘀證兼痰濁阻絡方:三七 10 g，莪術 10 g，生蒲黃 9 g，全瓜蔞30 g，半夏10 g，茯苓20 g，生大黃3 g。每日1 劑，采用中藥免煎顆粒沖服，每次150 mL，早、晚各1次，連續服用21 d。②醒腦靜注射液(無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司，國藥準字Z32020563)20 mL加入 0.9%氯化鈉注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連續應用14 d。③腦血疏口服液(山東沃華醫藥科技股份有限公司，國藥準字Z20070059)10 mL，每日3次口服，從入組第22 d開始服用至發病后3個月止。

1.4 觀察指標及方法 觀察比較2組治療前及治療7 d后血腫體積變化，采用頭顱CT檢查評價，血腫體積采用多田公式計算:頭顱CT血腫體積=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸(cm)×層數。觀察比較2組發病3個月后的殘障程度，分別采用改良Rankin量表及Barthel量表評價，改良Rankin量表完全無癥狀為0分，重度殘疾為5分;Barthel量表最高分100分，分數越低自理能力越差［2］。

1.5 統計學方法 運用Access軟件建立數據庫，采用SAS 10.0統計軟件進行統計學分析，所有統計檢驗均采用雙側檢驗，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組排除及脫落情況比較 治療組114例，排除及脫落12例，其中2例依從性差，4例血腫體積小無法統計，3例不符合入組標準，1例死亡，1例藥物過敏，1例下肢深靜脈血栓形成;對照組114例，排除及脫落6例，其中3例依從性差，2例血腫體積小無法統計，1例不符合入組標準。2組排除及脫落情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 2組治療前及治療7 d后血腫體積變化比較見表1。

表1 2組治療前及治療7 d后血腫體積變化比較cm3，±s

表1 2組治療前及治療7 d后血腫體積變化比較cm3，±s

與本組治療前比較，* P＜0.05;與對照組治療7 d后比較，△ P＜0.05

組 別 n 治療前 治療7 d 后 血腫體積差值治療組 102 12.86 ±11.44 9.18 ±10.65＊△3.68 ±6.64對照組 108 13.02 ±11.31 11.41 ±3.13*1.61 ±9.63

由表1可見，2組治療7 d后血腫體積與治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，均有減小，且治療組減小更明顯(P＜0.05)。

2.3 2組發病3個月后改良Rankin量表及Barthel量表評分比較 見表2。

表2 2組發病3個月后改良Rankin量表及 Barthel量表評分比較分，±s

表2 2組發病3個月后改良Rankin量表及 Barthel量表評分比較分，±s

與對照組比較，* P ＜0.05

組 別 n 改良Rankin量表 Barthel 量表治療組 102 1.25 ±1.44* 89.12 ±19.93*對照組108 1.88 ±1.34 82.18 ±24.03

由表2可見，2組發病3個月后改良Rankin量表及Barthel量表評分組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，改良Rankin量表評分低于對照組，Barthel量表評分高于對照組。

3 討論

“血溢腦脈之外”標志著腦出血急性期的開始［5］。中醫學認為，離經之血壓迫局部腦髓與周邊腦絡，腦髓失用而見言謇口口咼、身麻肢癱等癥，同時瘀停脈外，脈道不利，津液滲出，形成痰濁，甚則化水為腫，唐容川《血證論》有言“血積日久，亦能化為痰水”。瘀血不去，而痰水又生，此時痰水發展為主要病機，進一步影響腦髓氣血滲灌。隨著瘀血、痰濁、水腫相繼形成，諸邪交織，郁閉氣機，氣郁化火，更與痰瘀相合，迅速轉化成一種致病力很強的邪氣，即內生毒邪。它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，最易攻伐臟腑，擾神閉竅，損傷腦髓，而見內風旋動之癥［6］。毒邪上犯清竅，傷及元神，神機不展，可見竅閉神昏;下攻臟腑，又可見二便自遺等。故腦出血急性期病機實為瘀血阻竅在先，繼之痰濁、火熱，而后諸邪化毒傷腦，蒙蔽清竅，而內風旋動。邪氣戕害人體，正邪交爭，雖假以藥助，日久必耗傷正氣，而呈氣虛血瘀。針對瘀血這一貫穿病程始終的基本病機，故我們選用三七、莪術、生蒲黃作為基本藥物，制訂了以活血化瘀法為核心的治療方案［7］。三七能補血止血、蒲黃能收斂止血，莪術能破血祛瘀，三藥合用，共奏化瘀止血、消積止痛之功。并基于辨病與辨證相結合，針對急性期病機痰濁、火毒及內風等病理變化，分別形成了瘀證兼痰濁阻絡方、血瘀證兼熱毒內蘊方、血瘀證兼肝風內動方系列方劑。同時考慮病勢暴急之性，采用靜脈滴注醒腦靜注射液以活血化瘀、開竅醒神、瀉熱解毒，快速抑制痰水和火熱毒邪生成［8］。對于恢復期患者，因其氣虛血瘀病機，故予具有益氣活血化瘀功用的腦血疏口服液治療［9］。本研究結果顯示，活血化瘀法方案符合腦出血病情特點，能同時兼顧到病機、證候和癥狀等不同層級，對于促進血腫吸收、改善患者神經功能缺損和降低患者致殘致障程度等方面均優于單純西醫常規治療，具有積極意義，值得臨床借鑒參考。

［1］ 黃小鋒，周德生.活血化瘀法治療腦出血急性期研究進展［J］.中國中醫急癥，2007，16(10):1250－1252.

［2］ 全國第四次腦血管學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):381－383.

［3］ 饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(三)［J］.中風與神經疾病雜志，2006，23(1):4－8.

［4］ 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)［J］.北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55－56.

［5］ 王永炎，張天，李迪臣，等.臨床中醫內科學［M］.北京:北京出版社，1993:585－589.

［6］ 張根明，周莉，馬斌，等.腦出血中醫活血化瘀法治療方案及其理論依據［J］.中國藥物警戒，2013，10(6):352－354.

［7］ 陳志剛.急性出血性中風的中醫藥治療進展［J］.中國臨床醫生，2001，29(3):16－19.

［8］ 張根明，周莉，馬斌，等.出血性中風急性期的臨證思路［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(2):158－159.

［9］ 常暉，常樂軍.腦血疏聯合奧拉西坦治療血管性認知障礙療效觀察［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10(4):435－436.