早期康復訓練對急性卒中偏癱患者步行能力恢復的影響

葉水林 黃 懷 沈丹彤 古 菁 張 旭 張 成

(中國人民解放軍廣州軍區廣州總醫院神經醫學專科醫院神經康復二科，廣東 廣州 510010)

卒中后運動系統上位中樞失去對下位中樞的控制，使得原始的、被抑制的原始反射釋放，導致肌群協調和肌張力障礙［1］，進而影響患者的平衡和步行能力。下肢運動功能障礙是急性卒中偏癱患者發病后存在的主要問題之一，早期康復訓練能促進卒中偏癱患者的運動功能恢復，減少殘疾，改善偏癱患者的生活質量。2010－06—2013－10，我們在常規藥物治療基礎上應用康復訓練治療急性卒中偏癱40例，并與常規藥物治療40例對照，觀察對患者步行能力恢復的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院神經康復二科住院患者，隨機分為2組。康復組40例，男22例，女18例;年齡42～70歲，平均(61.0±12.5)歲;病程32 ～50 d，平均(42.2 ±5.5)d;缺血性卒中12例，出血性卒中28例;平均體質量(60.2±8.6)kg。常規組40例，男25例，女15例;年齡43～72歲，平均(62.0±13.6)歲;病程30 ～50 d，平均(41.2±7.8)d;缺血性卒中10例，出血性卒中30例;平均體質量(58.8±8.9)kg。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準 符合“各類腦血管疾病診斷要點”中急性卒中偏癱診斷和分類標準，并經頭顱CT或MRI檢查明確診斷［2］。納入標準:①初次發病;②年齡＜80歲;③病程2周以內;④過去無卒中發作或雖有卒中但未曾留下明顯偏癱;⑤發病前日常生活能自理，無嚴重心、肝、腎等臟器疾病。排除標準:①腦出血手術的患者;②短暫性腦缺血發作，蛛網膜下腔出血患者;③有意識障礙、嚴重癡呆或癲癇患者。

1.3 治療方法

1.3.1 常規組 予神經內科常規藥物治療。

1.3.2 康復組 在常規組治療同時予康復訓練，即在發病后生命體征平穩、神志清楚、神經系統體征不再進展時開始康復治療。以易化技術為主運動療法，以Bobath技術為主，結合Brunnstrom技術、本體神經肌肉促進技術(PNF技術)、Rood技術［3］。①軀干肌訓練:良肢位的擺放，臥位時肢體處于抗痙攣體位;關節活動度訓練及主動性活動訓練。②坐位訓練:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級坐位平衡訓練。③坐站位的平衡練習。④站立訓練:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級站立位平衡訓練。⑤步行訓練。⑥上下臺階訓練。⑦日常生活活動能力(ADL)訓練:指導患者更衣、進食、洗漱、如廁等。每次45 min，每日1～2次，均在我科康復室治療，每周5次。

1.3.3 療程 2組均6周為1個療程，治療1個療程后統計療效。

1.4 觀察指標 步行能力評價包括:①步行自立程度。根據出院時患者的獨立步行、監視步行、輔助步行、乘坐輪椅和臥床等來評估。②步行速度。測量出院時可步行患者10 m最大步行速度。記錄2組治療前后功能性步行量表(FAC)評分變化［3］。FAC分0～5級，患者行走15 m開始評分，分數越高，步行能力越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組出院時步行能力比較 見表1。

表1 2組出院時步行能力比較 例(%)

由表1可見，2組出院時獨立步行、監視下步行、輔助步行能力比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，10 m最大步行速度能力比較差異有統計學意義(P＜0.01)，康復組出院時步行能力優于常規組。

2.2 2組治療前后FAC評分比較 康復組40例，治療前 FAC 評分(0.9 ±0.4)分，治療后(4.5±0.3)分;常規組40例，治療前FAC評分(0.9±0.5)分，治療后(3.3 ±0.4)分。2 組治療后 FAC評分均較本組治療前升高(P＜0.05)，且康復組升高更明顯(P＜0.05)。

3 討論

急性卒中后下肢步行能力障礙在很大程度上與下肢運動功能或運動肌功能受損有明顯關系。由于中樞神經系統受損傷后在結構、功能上具有重組的能力或可塑性的特點，這就為康復治療促進偏癱肢體的功能恢復提供了理論依據。早期康復治療的重要性已被臨床認識，雖然早期康復的概念是指在1個月內開展康復，但康復訓練開始的越早，功能恢復的可能性就越大，預后也就更好，并且只要患者具備生命體征平穩、意識清楚、神經學上的體征不再進展等條件就可以開展早期康復訓練。目前，卒中早期康復介入時間逐漸提前，臨床療效也比較肯定［4－5］。早期康復訓練對恢復卒中后下肢步行能力有重要作用。康復治療通過感覺輸入刺激和反復學習強化等手法促使運動反應的再現，加上患者的主動參與將有助于運動的促通作用，從而實現功能重組或再塑，改善運動功能。

易化技術為主運動療法是卒中偏癱治療技術的核心，通過向卒中患者中樞神經系統輸入正常的運動模式、本體運動及皮膚感覺的沖動，在大腦可塑性理論的指導下，促進大腦功能的重組或代償，能有效促進急性卒中偏癱患者步行能力的恢復［6］。現代醫學理論認為，康復治療介入時間越早，功能恢復的可能性越大，預后越好。因此，早期康復訓練向大腦反饋促通信息，使其盡快實現功能重建，達到早期康復的目的。

大面積梗死的急性卒中患者，發病時病情較重，早期一般需要應用脫水、營養神經、改善循環、抗血小板聚集等藥物，發病1周內以床邊康復治療為主，治療量不宜大。發病1周后，在患者生命體征穩定后可逐漸開展積極康復治療，但治療過程中仍需根據患者的病情及時調整治療方案［7］。

卒中后的康復治療是一個綜合的治療過程，應以恢復患者的正常運動模式為主，同時注重恢復運動的平衡及運動的協調能力等方面的訓練。早期康復治療不僅能提高卒中后偏癱患者的近期臨床療效，而且對改善或促進偏癱肢體的運動能力的恢復有重要意義。

［1］ 王艷麗，高素芹.循證護理在卒中后偏癱患者的應用［J］.河北中醫，2012，34(6):930－931.

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379－380.

［3］ Collen FM，Wade DT，Bradshaw CM.Mobility after stroke:reliability of measures of impairment and disability［J］.Int Disabil Stud，1990，12(1):6 －9.

［4］ 朱建國，尹海潮，魏琰，等.早期積極采用綜合康復療法對腦卒中偏癱運動功能的影響［J］.中國傷殘醫學，2013，21(1):110 －112.

［5］ 王俊棠.綜合護理干預對急性腦卒中偏癱患者療效的影響［J］.齊魯護理雜志，2010，16(3):62 －63.

［6］ 南登昆，繆鴻石.康復醫學［M］.北京:北京師范大學出版社，1992:95.

［7］ 劉震，張盤德，張晉昕，等.重復性任務性訓練聯合神經肌肉電刺激對重度癱瘓急性腦卒中患者下肢功能的影響［J］.中國康復醫學雜志，2013，28(5):435－439.