通腑增液法聯合西藥治療肺胃燥熱型糖尿病并發便秘57例臨床觀察

陳斌馮鈺

(陜西省榆林市榆陽區中醫醫院內科，陜西 榆林 719000)

2 型糖尿病(type 2 diabctes mellitus，T2DM)的基本病理生理特征是胰島貝特細胞分泌缺陷和外周組織對胰島素抵抗，其中胰島素抵抗伴隨T2DM病程的全過程，因而減輕胰島素抵抗，保護貝特細胞功能是治療T2DM的主要目標。T2DM屬中醫學消渴范疇，辨證分型為4型，分別是肺胃燥熱、氣陰兩虛、陰陽兩虛、瘀血阻絡等。2008－02—2009－02，我們應用通腑增液法聯合西藥二甲雙胍加格列美脲治療肺胃燥熱型T2DM并發便秘57例，并與西醫治療56例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷及納入標準 糖尿病西醫診斷標準參照《中國糖尿病防治指南》［1］提出的糖尿病診斷標準;糖尿病中醫診斷標準參照中國中醫藥學會內科學會消渴病(糖尿病)專業委員會第三次大會通過的“消渴病(糖尿病)中醫分期辨證與療效評定評定標準”［2］。①糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%;②或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，空腹定義為至少8 h內無熱量攝入;③或口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L;④或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L。在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準①～③。便秘西醫診斷標準參照《實用內科學》［3］、“慢性便秘的診治指南”［4］和功能性胃腸病羅馬Ⅱ標準［5］而制訂。具體如下:具備在過去12個月中至少12周連續或間斷出現以下2個或2個以上癥狀:①＞1/4的時間有排便費力;②＞1/4的時間有糞便呈團塊狀硬結;③＞1/4的時間有排便不盡感;④＞1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻;⑤＞1/4的時間有排便時需用手法協助;⑥＞1/4的時間有每周排便＜3次，不存在稀便，也不符合腸道易激綜合征(IBS)的診斷標準。同時需除外腸道或全身器質性病因以及藥物因素所致的便秘。便秘中醫診斷標準參照《實用中醫內科學》［6］、國家中醫藥管理局制訂的《中醫病證診斷療效標準》［7］中對便秘診斷標準，證見煩渴多飲，口干舌燥，尿量頻多，多食易饑，形體消瘦，大便干燥;舌紅，苔黃燥，脈滑數;辨證為肺胃燥熱型，多見于糖尿病早期。其中對于便秘分級標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則:第1輯》［8］中慢性便秘評級法擬訂。

1.1.2 排除標準 ①確診T2DM無便秘并發癥患者;②確診T2DM并發便秘但經檢查證實由腸道器質性病變引起的患者;③有嚴重心、肝、腎疾病患者;④未按規定用藥、無法判定療效患者;⑤有其他原因，不能夠全程配合研究的患者。

1.2 一般資料 全部113例均為我中心內科門診患者，隨機分為2組。治療組57例，男29例，女28例;年齡 45～60歲，平均(51.6±5.8)歲;T2DM 病程1～10年，平均(6.5 ±2.5)年;便秘病程3～5年，平均(3.88±0.68)年。對照組56例，男28例，女28例;年齡45～59歲，平均(51.2±5.6)歲;T2DM 病程 1 ～10 年，平均(5.3 ±2.7)年;便秘病程2～5年，平均(3.51±0.71)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予鹽酸二甲雙胍片(格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準字H20023370)250 mg，每日3次口服;格列美脲片(力貽蘋，重慶康刻爾制藥有限公司，國藥準字H20010543)2 mg，每日1次，早餐前含服。

1.3.1 治療組 予通腑增液方。藥物組成:黃連5 g，天花粉 12 g，生地黃 12 g，生大黃 5 g，玄參12 g，麥門冬 12 g，玉竹 12 g，知母 9 g，蘆根 12 g。煩渴引飲，氣短乏力，苔黃燥，脈洪大加人參9 g、石膏(先煎)30 g;多食易饑加黃芩12 g、梔子9 g;皮膚瘡瘍加蒲公英15 g、紫花地丁15 g、紫草15 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、中、晚飯后30 min服。

1.3.2 對照組 口服酚酞片(果導片，天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020162)或外用開塞露(天津金虹勝利藥業有限公司，國藥準字H12020837)等對癥治療。

1.3.3 療程 2組均30 d為1個療程(其中中藥服藥周期為7 d)，治療1年后統計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后體質量指數(BMI)、血壓(BP)、HbAlc、FPG、餐后 2 h 血糖(2 hPG)及空腹胰島素(FINS)等指標，并計算胰島素抵抗指數(HOMA－IR)、胰島素敏感指數(IAI)［9］，并觀察 2組治療前后便秘主癥評分情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間均數檢驗采用獨立樣本t檢驗，非正態分布者在統計分析之前進行對數轉換使其正態化。

2 結果

2.1 2組治療前后BMI、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)比較 見表1。

表12 組治療前后BMI、SBP及DBP比較±s

表12 組治療前后BMI、SBP及DBP比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

BMI 25.51 ±5.11 25.80 ±4.90 25.71 ±5.21 26.11 ±5.32 SBP(kPa) 18.78 ±0.17 17.63 ±0.24＊△ 18.83 ±0.20 18.57 ±0.20*DBP(kPa) 11.29 ±0.13 10.49 ±0.15＊△ 11.32 ±0.12 11.28 ±0.20*

由表1可見，2組BMI組間治療后比較及組內治療前后比較差異均無統計學意義(P＞0.05);2組治療后 SBP、DBP 均改善(P＜0.05)，且治療組改善優于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后血糖相關指標比較 見表2。

表22 組治療前后血糖相關指標比較±s

表22 組治療前后血糖相關指標比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

HbAlc(%) 8.33 ±0.12 6.65 ±0.08＊△ 8.40 ±2.3 7.64 ±0.10*FPG(mmol/L) 8.75 ±0.16 6.76 ±0.13＊△ 8.83 ±0.19 7.52 ±0.15*2 hPG(mmol/L) 12.58 ±0.31 8.87 ±0.25＊△ 12.93 ±0.35 9.82 ±0.28*FINS(mU/L) 14.50 ±2.30 9.70 ±1.50＊△ 14.80 ±2.80 12.60 ±1.60*HOMA －IR 6.64 ±1.81 2.91 ±0.92＊△ 5.81 ±1.93 4.21 ±1.25*IAI －4.84 ±0.07 －4.18 ±0.05＊△ －4.87 ±0.09 －4.55 ±0.09*

由表2可見，2組治療后 HbAlc、FPG、2 hPG、FINS、HOMA －IR、IAI均改善(P＜0.05)，且治療組改善優于對照組(P＜0.05)。

2.3 2組治療前后便秘主癥評分比較 見表3。

表32 組治療前后便秘主癥評分比較分，±s

表32 組治療前后便秘主癥評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

排便周期 2.87±1.01 0.73±0.04＊△ 2.76±1.64 1.37 ±0.63*排便時間 1.80±0.61 0.53±0.12＊△ 1.49±0.57 0.76 ±0.13*排便困難 1.93±0.37 0.60±0.05＊△ 1.85±0.31 0.84 ±0.25*大便性狀 2.27±1.14 0.80±0.04＊△ 2.66±0.55 1.84 ±0.68*

由表3可見，2組治療后排便周期、排便時間、排便困難、大便性狀評分均降低(P＜0.05)，且治療組降低優于對照組(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，糖尿病的癥狀可分為兩大類:一大類是與代謝紊亂有關的表現，尤其是與高血糖有關的“三多一少”，即“多尿、多飲、多食、體質量下降”，多見于1型糖尿病，T2DM常不十分明顯或僅有部分表現;另一大類是各種急性、慢性并發癥的表現。現代醫學認為，其病因與遺傳和環境因素有關，是一組由于胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用障礙所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。持續高血糖與長期代謝紊亂等可導致全身組織器官的損害及其功能障礙，病理是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。并發癥極多，便秘是其中之一，常見于老年糖尿病患者，從西醫學角度認為糖尿病并發便秘多與高血糖致胃、腸自主神經病變引起的胃動力低下，胃排空延遲有關［10］。其發病機制則是由于血糖升高導致腸黏膜上皮損傷、大腸敏感性降低、大腸自主神經功能受損所致［11］。據統計20% ～30%的糖尿病患者可出現胃運動障礙和胃內容物排空延遲［12］。門診糖尿病患者調查顯示有50%的患者有胃腸動力紊亂表現，不僅1型糖尿病患者多見，T2DM患者亦多見［13］。西醫在常規治療糖尿病的同時，一般治療便秘使用緩瀉劑、胃腸動力藥，嚴重者采用肛門直腸切斷術或定期灌腸。酚酞片口服后在腸內與堿性腸液形成可溶性鈉鹽，主要作用于結腸，其藥理作用是把水分吸收到腸腔內，刺激腸壁加速蠕動，從而達到清除糞便的作用。

糖尿病屬中醫學消渴范疇。其主要特征為高血糖及尿糖。中醫古籍對消渴有較多記述。消渴病名，最早出自《內經》，如《素問·奇病論》曰:“此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”在病因方面，《內經》認為五臟不足、情志失調、過食肥甘是消渴的病因，強調了體質因素在消渴發病中的重要作用主要病變部位在肺、胃、腎，基本病機為陰津虧耗，燥熱偏盛。中醫學認為，消渴耗陰傷津，從而脾失健運，胃升降失司、紊亂，大腸傳導失調，推動大便糟粕的功能障礙，其病因是由于素體陰虛，飲食不節，情志失調，勞欲過度等導致陰津虧損，燥熱偏盛而引起，證見煩渴多飲，口干舌燥，尿量頻多，多食易饑，形體消瘦，大便干燥，舌紅，苔黃燥，脈滑數，辨證為肺胃燥熱型，多見于糖尿病早期，及時早期治療可延緩病程、提高生活質量。臨床表現除糖尿病典型癥狀外，胃腸功能紊亂極為常見，便秘是其較多見的并發癥，屬腸燥、痞滿范疇。中醫學認為，糖尿病并發便秘是因為陰虛燥熱灼津，腸腑失潤，無水行舟所致，肺胃燥熱型糖尿病患者多真陰虧耗，水源不充，相火獨亢，虛火妄炎，致熱傷肺陰，津液虧竭。熱傷胃陰，消谷善饑，肌膚瘦削。熱傷腎陰，精氣虧虛，尿量頻多。脾虛不能運化，肺燥不得潤養，均可出現氣機升降失常，大腸傳導緩慢，糟粕下行困難，腎精虧損，陰血不足，腸道失潤，大便干結。因此，本病屬腸燥失潤、腑氣不通，為本虛標實之證，故治療當從脾、肺、腎入手，脾、腎為重點，除滋陰清熱外，通腑瀉熱也不可忽視。腎為先天之本，滋腎陰以下降妄火，補脾氣以助運化之功，使水升火降，中焦健運，氣復陰回，一般取滋陰清熱法，從肺、脾(胃)、腎三臟論治。從中醫學臟象理論分析，認為本病病位在腎，但其發病機制與肺、脾、胃、心、肝諸臟腑的盛衰有密切關系。在五臟病變同時，所產生的痰濁、瘀血、氣結等病理產物，又是誘發糖尿病并發癥的內在因素。據臨床觀察，T2DM多見于中、老年人，初期燥熱內生，腎陰虧虛，肝氣郁結，而致木克脾土，脾失運化，脾虛失運，臨床又可表現為納呆，脘腹脹滿，倦怠乏力，形成臟腑功能失調而腑氣不通，按糖尿病的診斷標準確診后，辨病與辨證相結合，依此辨證分析，燥熱之邪犯肺困脾胃，脾胃困遏，中運樞機失調，陰津虧損，燥熱偏盛，而致腑實不通，或濕熱蘊結以致氣滯不行，張發榮用當歸補血湯、增液湯、枳術丸等組合成方，并對便秘不通患者加肉蓯蓉、酒制大黃治療，效果明顯［14］，具有極大的借鑒意義。

我們常以玉女煎、調胃承氣湯化裁，并加用黃連等清熱解毒、滋陰瀉火之品，組方形成通腑增液法應用于臨床。以滋肺陰、瀉胃火、通腸腑為主。因肺與大腸相表里，進而可兼理肺、脾、胃、腸諸臟腑功能，起到清胃瀉火、養陰增液、通腑瀉熱之功效。本方劑組方用生大黃5 g為通腑之劑，生大黃能夠瀉熱通腸，消除實熱便秘、積滯腹痛、腸癰腹痛等本虛標實之證。因熱病耗損津液，陰虧液涸，不能濡潤大腸，“無水舟?！保蛞禾澐?，不能上承，故口渴、舌干紅，脈滑數，實為陰虛內熱之象。方中重用玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥;生地黃甘苦而寒，清熱養陰，壯水生津，以增玄參滋陰潤燥之力;又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥門冬滋養肺胃陰津以潤腸燥;再配以天花粉、玉竹養陰增液，增強滋水行舟之作用。諸藥合用，養陰增液，配合生大黃，以補藥之體為瀉藥之用，佐以黃連、知母清熱除煩，使腸燥得潤，大便得下，共奏通腑增液之效，是為通腑增液之法。現代藥理研究表明，生大黃煎劑能抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶的活性從而影響腸道對糖類營養物質的吸收，對控制血糖起到積極的作用［15］。

觀察結果表明，通腑增液法對BMI影響不明顯，有一定降低血壓的作用，有明顯降低HbAlc、FPG、2 hPG、FINS、HOMA － IR 的作用，進而提高控制血糖之療效，同時IAI的變化明顯，提示通腑增液法可通過提高自身胰島素的敏感度來降血糖，在消除癥狀、緩解痛苦方面的作用明顯優于對照組。說明通腑增液法治療糖尿病合并便秘有較好療效，同時具有改善血糖水平、控制血壓和治療便秘的作用，療效優于單純西藥治療，值得臨床推廣應用。

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