補陽還五湯合逍遙散治療卒中后抑郁臨床觀察

張海濤

(廣西壯族自治區柳州市柳鐵中心醫院康復科，廣西 柳州 545007)

卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是卒中后以持續情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙，總體發生率高達25% ～60%［1］。PSD會延緩或阻滯卒中后患者功能的恢復，降低認知功能和生命質量，妨礙二級預防，增加血管性事件的發生及死亡率。因此，積極、有效地干預PSD是臨床醫療服務的核心內容之一。2011－03—2013－10，筆者運用補陽還五湯合逍遙散治療PSD 30例，并與西醫常規治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 卒中 卒中的西醫診斷符合“各類腦血管疾病診斷要點”，并經頭顱CT或MRI證實［2］。

1.1.2 抑郁癥 參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(CCMD － 3)［3］，漢密爾頓抑郁量表(HAMD表)采用24項版本，評分≥8分，其中8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁。

1.1.3 排除標準 排除既往有個人或家族性精神病史者，藥物所致抑郁者，嚴重失語者，意識障礙和其他嚴重心、肝、腎疾病患者，癲癇發作者，對氟西汀過敏及正在服用單胺氧化酶抑制劑者。

1.2 一般資料 全部60例均為我院康復科PSD患者，按區組隨機化方法分為2組。治療組30例，男 15例，女 15例;年齡 41～69歲，平均(55.1±9.1)歲;卒中病程 1個月 ～2年，平均(6.6±4.9)個月;缺血性卒中 29 例，混合性卒中

1例;其中輕度抑郁10例，中度抑郁17例，重度抑郁3例。對照組30例，男16例，女14例;年齡35～68歲，平均(56.3 ±10.5)歲;卒中病程1 個月～2年，平均(6.8±5.2)個月;缺血性卒中28例，出血性卒中2例;其中輕度抑郁12例，中度抑郁15例，重度抑郁3例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組患者均給予常規治療，包括改善循環、營養神經、調脂降壓、抗血小板聚集等藥物及康復訓練，并施行一般性心理治療干預。

1.3.1 對照組 予鹽酸氟西汀膠囊(百憂解，禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字J20080016)，初始劑量為20 mg，每日1次，飯時服用。3周后對藥物劑量進行評估，如使用20 mg/d劑量無明顯療效，可以逐漸增加劑量至60 mg/d。

1.3.2 治療組 予補陽還五湯合逍遙散加減。藥物組成:黃芪60 g，當歸10 g，白芍藥9 g，地龍6 g，川芎 10 g，紅花 6 g，桃仁 6 g，柴胡 9 g，茯苓9 g，白術9 g，生姜6 g，薄荷6 g，炙甘草5 g。脾胃氣虛者，加黨參健脾益氣;痰多者，加制半夏化痰;言語不利者，加石菖蒲開竅;下肢軟癱乏力，加桑寄生補腎壯筋;上肢偏廢，加桂枝以通絡;患側手足腫甚，加澤瀉利水消腫;大便秘結，加火麻仁潤腸通便。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次口服或鼻飼。

1.3.3 療程 2組病例均完成6周治療，分別于治療2、4、6周時進行療效評價。

1.4 觀察指標 分別于治療前和治療第2、4、6周末進行HAMD評分及卒中臨床神經功能缺損評分評定［4］。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后HAMD評分比較 見表1。

表12 組治療前后HAMD評分比較分，±s

表12 組治療前后HAMD評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組同期比較，△P＜0.05

治療組 30 23.07 ±7.362 17.00 ±5.219△ 14.17 ±4.186△ 12.13 ±3.411*對照組 30 22.73 ±8.004 20.43 ±7.281 17.00 ±6.270 14.27 ±5.232*

由表1可見，治療2、4周后，治療組 HAMD評分低于對照組同期，差異有統計學意義(P＜0.05)，但6周后2組組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組治療6周后HAMD評分與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后神經功能缺損評分比較 見表2。

表22 組治療前后神經功能缺損評分比較分，±s

表22 組治療前后神經功能缺損評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，△P＜0.05

治療組 30 26.50 ±6.08 22.73 ±4.94 17.90 ±3.37△ 14.13 ±2.69＊△對照組 30 25.33 ±5.54 23.10 ±4.94 19.97 ±4.30 16.43 ±3.49*

由表2可見，2組治療6周后神經功能缺損評分均較本組治療前下降(P＜0.05)，且治療組治療4、6周后神經功能缺損評分均低于對照組同期(P＜0.05)。

2.3 2組不良反應 治療組在治療過程中未見不良反應。對照組出現惡心、食欲減退、口干、便秘等胃腸道癥狀及嗜睡2例，無特殊處理，自行緩解。

3 討論

PSD是指在有明顯臨床癥狀的卒中發病后出現的抑郁，表現為情緒低落，自我評價減低，自責，絕望，甚至出現自殺想法，興趣減退，愉快感缺乏，易疲勞，活力減退或喪失，思維緩慢，言語活動減少，食欲減退，睡眠障礙及焦慮等?，F代醫學認為，5－羥色胺(5－HT)水平減低是引起PSD的重要原因之一。卒中病灶破壞了去甲腎上腺素能和5－HT神經元及其通路，使這2種遞質低下而致抑郁［5］。鹽酸氟西汀可以選擇性地抑制突觸前膜間隙5－HT再攝取，從而使5－HT在突觸間隙處的含量增加，從而起到抗抑郁作用，現已普遍用于抑郁癥的治療［6］。但鹽酸氟西汀也存在不同程度的副作用，如過敏反應，易出現神經系統及胃腸系統不良反應等，均制約著藥物的使用。

PSD屬中醫學中風和郁證合病。郁證是由于情志不舒，氣機郁滯所引起的一類病證?！兜は姆āち簟分赋?“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”卒中后患者常出現半身不遂、言語不利、日常生活不能自理等功能障礙，以及由此引起的心理落差使患者難以承受打擊，導致情志波動，失其常度，氣機郁滯。肝喜條達，惡抑郁，為藏血之臟，體陰而用陽。若情志不暢，肝木不能條達，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛。肝木為病易傳于脾土，出現“木旺乘土”之征。脾主運化和升清，脾失健運，飲食減少，生化乏源，清陽不升，布散無力，故見倦怠無力，甚或肢體痿弱不用;運化失司，水液內停，而產生濕、痰、飲等病理產物，進一步加重病情。故PSD病機多為肝郁脾虛，氣虛血瘀。補陽還五湯是治療氣虛血瘀證的經典方劑，尤其對中風后半身不遂具有獨特療效，方中重用黃芪補氣為主，扶正以固本;選用桃仁、紅花、赤芍藥活血化瘀;當歸、川芎養血行氣不傷正;地龍搜剔經絡，使瘀祛絡通。逍遙散為調和肝脾的名方，功能疏肝解郁，健脾養血，常用于肝郁血虛脾弱證，方中柴胡疏肝解郁，使肝氣調達，氣機通暢;當歸、白芍藥養血柔肝，使肝得血養而不橫逆，以發揮其疏泄功能;白術、茯苓補中調脾;甘草緩肝之急，調和諸藥;生姜溫胃和中，與當歸、白芍藥相合，能調暢氣血;薄荷味辛以助柴胡疏肝解郁。

本研究結果顯示，治療6周后補陽還五湯合逍遙散及鹽酸氟西汀均能有效改善PSD患者的HAMD評分，但2組間差異無統計學意義(P＞0.05)，提示補陽還五湯合逍遙散能治療PSD，療效等同鹽酸氟西汀。同時本研究結果也顯示，治療組在第2、4周時較對照組更能顯著改善HAMD評分(P＜0.05)，推測與治療組能更快改善患者軀體癥狀(如疲勞感、睡眠障礙、食欲下降等)有直接關系，體現出中藥多方位治療PSD的優勢。而在神經功能改善方面，本研究表明，2組均可改善PSD患者的神經缺損評分，并且隨著治療時間的延長，治療組的優勢得到進一步體現(P＜0.01)。在觀察過程中，鹽酸氟西汀對照組出現2例不良反應，而治療組未見任何不良反應。

綜上所述，補陽還五湯合逍遙散治療PSD療效確切，不良反應少，且能更好地改善患者神經缺損情況，值得臨床推廣。

［1］ Mast BT，MacNeill SE，Lichtenberg PA.Post－ stroke and clinically－defined vascular depression in geriatric rehabilitation patients［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2004，12(1):84 －92.

［2］ 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29(6):379－380.

［3］ 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD－3)［S］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:122.

［4］ 朱鏞連，張皓，何靜杰.神經康復學［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，2010:141－142.

［5］ 聶本剛，喻明，李小剛，等.腦卒中后抑郁的下丘腦—垂體—腎上腺素軸功能改變和血漿單胺遞質的變化研究［J］.臨床薈萃，2007，22(9):646 －648.

［6］ 汪學東，孫文艷.鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁的系統評價［J］.卒中與神經疾病，2013，20(1):44－47.