針刺聯(lián)合康復(fù)治療卒中43例臨床觀察

田 青

(新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)科，新疆 喀什 844000)

卒中指突發(fā)的顱腦血液循環(huán)障礙性疾病，包括出血性卒中和缺血性卒中2種分型，臨床主要表現(xiàn)為口眼歪斜、猝然昏倒、半身不遂等［1］。卒中易致殘、致死，臨床早期治療意義重大，但施治后患者多存在功能障礙等問(wèn)題，需實(shí)施早期護(hù)理促進(jìn)功能恢復(fù)，以改善預(yù)后和提高生存質(zhì)量［2］。當(dāng)患者生命體征基本穩(wěn)定后，臨床應(yīng)積極實(shí)施康復(fù)治療，以盡早恢復(fù)各項(xiàng)生理功能，降低致殘率［3］。針灸是中醫(yī)學(xué)重要組成部分之一，應(yīng)用于卒中的治療中具有促進(jìn)血流量增加、改善腦微循環(huán)等作用，從而加速損傷的腦組織細(xì)胞恢復(fù)，提高患者運(yùn)動(dòng)和康復(fù)水平。2012－01—2013－06，筆者應(yīng)用針刺聯(lián)合康復(fù)治療卒中43例，并與常規(guī)治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組43例，男22例，女21例;年齡45～72歲，平均(58.3±14.2)歲;病程72 h～1周;急性期;出血性卒中12例，缺血性卒中31例。對(duì)照組43例，男23例，女20例;年齡47～70 歲，平均(59.2 ±13.3)歲;病程72 h～1周;急性期;出血性卒中14例，缺血性卒中29例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)的相關(guān)內(nèi)容確診［5］。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、充分止血、抗凝、活血化瘀、擴(kuò)容、吸氧、神經(jīng)保護(hù)、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及抗感染等。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加康復(fù)治療聯(lián)合針刺治療。

1.3.2.1 康復(fù)治療 內(nèi)容包括認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等。

1.3.2.1.1 認(rèn)知訓(xùn)練 對(duì)患者日常應(yīng)用物品采用圖片或文字等形式進(jìn)行標(biāo)記，并放置于患者易取用的地方，使患者逐漸熟悉和認(rèn)知生活常用品和地點(diǎn)，比如服飾類、洗漱用品類、洗手間、浴室、病房等。多與患者溝通交流，多稱呼患者的名字，使其逐漸認(rèn)識(shí)自我，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我介紹。與患者交流時(shí)注意微笑，語(yǔ)速緩慢，循序漸進(jìn)。

1.3.2.1.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法包括感覺(jué)刺激訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和步行訓(xùn)練。通過(guò)對(duì)患者表面皮膚的拍、打、震動(dòng)、冰刺激、擠壓、牽拉等促進(jìn)肌肉感覺(jué)，促進(jìn)感覺(jué)反饋回路對(duì)脊髓傳出纖維興奮性的調(diào)節(jié)，從而激發(fā)和協(xié)調(diào)肌肉的活動(dòng)能力。通過(guò)患者肢體的被動(dòng)、主動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)平衡能力和步行能力的逐漸改善。

1.3.2.1.3 作業(yè)療法 作業(yè)療法包含個(gè)人日常生活、功能性活動(dòng)、心理活動(dòng)、輔助具的使用和訓(xùn)練、假肢使用和娛樂(lè)活動(dòng)等。目標(biāo)是最大限度的恢復(fù)患者的自理能力和生活勞動(dòng)能力。

1.3.2.2 針刺方法

1.3.2.2.1 軟癱期 選擇主穴為夾脊穴和背俞穴(心俞、肝俞、脾俞、腎俞、膀胱俞、大腸俞)，進(jìn)針后留置30 min，拔針后行左右翻身訓(xùn)練。

1.3.2.2.2 痙攣期 選擇主穴為頭部(百會(huì)、四神聰、神庭、上星)和頸項(xiàng)部穴位(頸夾脊穴)，配合背部的督脈大椎穴、膀胱經(jīng)背俞穴，進(jìn)針后留針30 min，拔針后行坐站轉(zhuǎn)移和平衡訓(xùn)練及站立訓(xùn)練。

1.3.2.2.3 恢復(fù)期 選擇主穴為人中、內(nèi)關(guān)(雙)、風(fēng)池(雙)、印堂、百會(huì)、三陰交(雙)等，進(jìn)針留針30 min，拔針后行精細(xì)活動(dòng)訓(xùn)練和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。每日針刺1次。

1.3.3 療程 2組均6周為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀察指標(biāo) 內(nèi)容包括生活能力、認(rèn)知能力、神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)和比較。生活能力應(yīng)用Barther量表［6］，認(rèn)知能力采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)(MMSE)量表［7］，神經(jīng)功能采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)量表［8］，運(yùn)動(dòng)能能評(píng)價(jià)采用 Fugl Meyer量表［9］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈:0級(jí)傷殘，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少幅度在91% ～100%;顯著進(jìn)步:1～3級(jí)傷殘，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少幅度為46% ～90%;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少幅度為18% ～45%;無(wú)效:神經(jīng)功能缺損情況較治療前無(wú)明顯改善［10］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SAS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后生活能力、認(rèn)知能力、神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表12 組治療前后生活能力、認(rèn)知能力、神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01

生活能力評(píng)分 32.3±13.6 76.2±18.8＊△ 33.5±12.8 52.3±16.8*認(rèn)知能力評(píng)分 8.2±2.1 17.7±3.2＊△ 7.8±1.9 14.2±1.3*神經(jīng)功能評(píng)分 30.7±11.8 73.3±17.3＊△ 31.8±12.1 44.6±18.2*運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分 4.3±1.2 10.2±3.8＊△ 4.6±1.7 7.2±1.6*

由表1可見(jiàn)，2組治療后生活能力、認(rèn)知能力、神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均升高(P＜0.01)，且治療組升高優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

卒中又稱中風(fēng)，多發(fā)于中老年患者，臨床表現(xiàn)被總結(jié)為“三高”，包括發(fā)病率高、患病率高和死亡率高［11］。據(jù)統(tǒng)計(jì)卒中的患者中有9% ～16%死于急性期，而其中即使搶救成功存活下來(lái)者，也有80%左右不同程度致殘［12］。卒中給患者帶來(lái)極大痛苦和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后各類偏癱、失語(yǔ)、認(rèn)識(shí)障礙、吞咽困難等癥狀的出現(xiàn)是由腦血管意外后累及相關(guān)生理功能的大腦皮質(zhì)以及皮質(zhì)下行腦干、神經(jīng)、纖維等部位，進(jìn)而對(duì)相應(yīng)生理功能產(chǎn)生影響，造成四肢偏癱、吞咽困難、言語(yǔ)不利等，因而西醫(yī)在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，提倡保護(hù)腦組織功能，以改善或減輕運(yùn)動(dòng)障礙和生活障礙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，分別因外感風(fēng)邪和內(nèi)傷病證，而內(nèi)傷病證則為臨床的卒中，其病機(jī)為氣血逆亂，血溢于腦致腦脈痹阻［13］。因此，治療上以活血通脈為主。針刺治療中風(fēng)最早源于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《靈樞·熱病》曰:“病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余。”近代針刺理論不斷完善創(chuàng)新，逐漸出現(xiàn)了眼針、頭針、電針、腹針、水針、耳針、火針等多種針刺法，豐富了針刺的治療方法，也為提高療效提供了新的思路。針刺治療卒中的作用機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn):第一，針刺通過(guò)刺激顱腦相關(guān)穴位促進(jìn)腦內(nèi)血液循環(huán)，從而促進(jìn)新陳代謝以加快腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞損傷的改善和修復(fù)，不僅有利于減輕臨床不良癥狀，還可通過(guò)神經(jīng)修復(fù)作用改善患者意識(shí)障礙、認(rèn)知困難等;第二，針刺通過(guò)刺激全身相關(guān)穴位，有效刺激血液流動(dòng)加快。研究證實(shí)，卒中的發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化的形成相關(guān)，患者血黏度高、血管復(fù)通能力弱，而針刺有助于促進(jìn)血液循環(huán)，減輕或延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，加快機(jī)體的新陳代謝，從而從運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能等多方面提高患者能力;第三，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可塑性，可在適宜條件下代償部分喪失功能，故而針刺可通過(guò)加快神經(jīng)功能的恢復(fù)而促進(jìn)患者的整體康復(fù)水平，代償部分患者喪失的功能［14－15］。

中醫(yī)將中風(fēng)病程分為軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期［16－17］。①軟癱期:指患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚或僅有輕度障礙，但肢體的肌張力低下或仍然處于消失狀態(tài)，軟癱期的自然恢復(fù)時(shí)間一般為3周，該階段提高肌張力可起到縮短軟癱期、促進(jìn)肌張力恢復(fù)的作用。夾脊穴為背部調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能要穴，針刺該組穴位對(duì)一些自主神經(jīng)功能相關(guān)的疾病有良好的刺激作用，如自主神經(jīng)功能紊亂征、肢端感覺(jué)異常癥、肢痛癥等，可起到改善肌力、促進(jìn)肢端感覺(jué)恢復(fù)的作用。背俞穴為臟腑經(jīng)脈氣血精華的灌注處，屬膀胱經(jīng)。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，背俞穴是臟腑神經(jīng)反射點(diǎn)，針刺可起到調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)作用，五臟氣機(jī)通達(dá)則氣血運(yùn)行正常，氣血通暢，則四肢百骸可得滋養(yǎng)，從而促進(jìn)軟癱期患者四肢功能的恢復(fù)。②痙攣期:該階段表現(xiàn)為偏癱側(cè)肌張力增高，腱反射活躍，但仍未出現(xiàn)肢體活動(dòng)，隨著恢復(fù)肢體可逐漸開(kāi)始出現(xiàn)輕微動(dòng)作，上肢的屈肌張力和下肢的伸肌張力逐漸增高，漸漸可出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。頭為精明之府，是“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”之處，也是“諸陽(yáng)之會(huì)”，因而選取頭穴治療對(duì)于改善患者大腦皮層功能，促進(jìn)腦部血?dú)馐鏁常纳普Z(yǔ)言功能、吞咽功能、意識(shí)等具有重要作用。大椎穴為手足三陽(yáng)陽(yáng)熱之氣的匯聚之穴，對(duì)進(jìn)一步調(diào)節(jié)和改善手足肌張力，促進(jìn)四肢功能恢復(fù)具有重要意義。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痙攣期“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬風(fēng)動(dòng)”，此風(fēng)為內(nèi)風(fēng)，病機(jī)在于肝血不足，肝陽(yáng)化風(fēng)，故病位在肝。取五臟俞穴有利于解肝陽(yáng)之風(fēng)，改善虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之本。③恢復(fù)期:一般為腦出血發(fā)病后1個(gè)月或腦梗死發(fā)病后2周，是各類功能恢復(fù)、減少后遺癥的重要時(shí)期。取穴包括人中、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、印堂、百會(huì)、三陰交等，諸穴配合達(dá)到安神定志、改善心悸、失眠等癥的作用，對(duì)患者大腦皮層中樞生物電活動(dòng)也有較好的調(diào)節(jié)作用，并改善腦組織含氧和血流量，從而進(jìn)一步改善不良癥狀，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)和生活能力的恢復(fù)。

目前，臨床對(duì)于卒中的治療提倡早期實(shí)施康復(fù)治療，康復(fù)治療包括圍繞卒中致殘相關(guān)因素而實(shí)施的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等，通過(guò)這種訓(xùn)練有助于早期改善患者各種自理和生活能力，恢復(fù)肢體和語(yǔ)言功能，從而促進(jìn)生存質(zhì)量的提升，甚至幫助患者恢復(fù)正常生活和工作［7－8］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)表明，卒中患者經(jīng)正規(guī)的康復(fù)治療后，其治療后第1年的生活自理能力水平可達(dá)到60%［9］，足見(jiàn)康復(fù)治療的作用。研究結(jié)果表明，治療組經(jīng)治療后生活能力、認(rèn)知能力、神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能均獲得明顯的改善，提示針刺聯(lián)合康復(fù)治療有利于提高患者各項(xiàng)能力水平，綜合提升患者生存質(zhì)量。此外，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，提示針刺治療和康復(fù)治療有助提高預(yù)后、改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，針刺聯(lián)合康復(fù)治療可有效改善卒中患者的臨床不良體征和心理，提升治療總有效率，并促進(jìn)患者生存質(zhì)量的改善，綜合提升患者的生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力和神經(jīng)功能等。而這2種方法簡(jiǎn)便，易于臨床廣泛推廣應(yīng)用，因此針刺聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)卒中患者具有積極的臨床應(yīng)用意義。

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