血必凈注射液聯合血液灌流治療急性重度有機磷農藥中毒療效觀察

李 永 馬登超 任 磊 付廣梅

(河北省臨西縣人民醫院急診科，河北 臨西 054900)

有機磷農藥中毒是基層醫院急診科常見的危急重癥，隨著肟類解毒藥物的廣泛應用，死亡率大大降低，但對于急性重度有機磷農藥中毒(acute severe organophosphorus pesticides poisoning，ASOPP)患者，病情發展迅速，常合并多臟器功能衰竭綜合征，死亡率仍達10% ～14%［1］。2010－03—2013－12，我們在常規綜合治療的基礎上加血必凈注射液聯合血液灌流綜合治療ASOPP 30例，并與常規綜合治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院急診科收治的ASOPP患者，均為口服有機磷農藥中毒，按就診順序隨機分為2組。治療組30例，男13例，女17例;年齡18～65歲，平均(52.2 ±6.1)歲;服藥至治療時間 30～140 min，平均(85.8±40.3)min;服藥量 90 ～400 mL，平均(155.6 ±62.6)mL。對照組30例，男11例，女19例;年齡16 ～62歲，平均(51.3 ±5.6)歲;服藥至治療時間25～136 min，平均(86.4 ±32.3)min;服藥量80～360 mL，平均(150.2±51.6)mL。2 組患者中毒前均無嚴重循環、呼吸、神經系統疾病，一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標準 依據《實用內科學》［2］，臨床表現為肌顫、血壓升高、心跳加快等煙堿樣中毒癥狀和多汗、嘔吐、瞳孔縮小等毒蕈堿樣中毒癥狀，膽堿酯酶活力均＜30%，部分患者出現昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭等多臟器功能衰竭綜合征表現。除外自身免疫性疾病、慢性感染性疾病及2周內急性感染性疾病病史者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 接診后立即予留置胃管，全自動洗胃機溫鹽水反復徹底洗胃，20%甘露醇注射液250 mL胃管注入導瀉治療。靜脈注射硫酸阿托品注射液(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166)，快速達“阿托品化”后持續微量泵注入維持阿托品化狀態。早期足量應用膽堿酯酶復能劑氯磷定注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20043289)，給予甘露醇、呋塞米等藥物靜脈滴注利尿治療肺水腫及腦水腫，及時糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調。如出現呼吸衰竭，給予氣管插管或氣管切開，機械通氣輔助呼吸，出現循環衰竭者給予擴容、多巴胺等升壓藥物靜脈滴注維持血液循環。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司，國藥準字Z20040033)100 mL，加 0.9% 氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，30～40 min滴注完畢，每日2次，連用7 d。血液灌流:接診后及時置入頸內靜脈或股靜脈雙腔導管，建立臨時血管通路，采用珠海麗珠醫用生物材料有限公司生產的血液灌流機(JF－800A型)和一次性樹脂血液灌流器(HA330型)進行床旁血液灌流，灌流血流量為130～180 mL/min，每次灌流時間為120～150 min，常規低分子肝素抗凝，首次灌流后12、24、48、72 h分別灌流1次。

1.3.3 療程 2組均綜合治療至有機磷中毒癥狀基本消失、膽堿酯酶活力恢復正常時停止治療。

1.4 觀察指標 觀察比較2組阿托品總用量、氯磷定總用量、膽堿酯酶恢復正常時間和平均住院時間。檢測2組治療前及治療72 h后炎性細胞因子腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白細胞介素－6(IL－6)、IL－8水平變化情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 2組阿托品及氯磷定總用量、膽堿酯酶恢復正常及平均住院時間比較 見表1。

表12 組阿托品及氯磷定用量、膽堿酯酶恢復正常及平均住院時間比較±s

表12 組阿托品及氯磷定用量、膽堿酯酶恢復正常及平均住院時間比較±s

與對照組比較，*P ＜0.01

治療組 30 126.52 ±32.45* 5.46 ±3.58* 7.85 ±3.62* 10.52 ±4.28*對照組 30 364.26 ±85.25 18.38 ±5.25 14.26 ±4.38 18.35±5.46

由表1可見，治療組阿托品及氯磷定總用量、膽堿酯酶恢復正常及平均住院時間均少于對照組(P＜0.01)。

2.2 2組治療前后TNF－α、IL－6及IL－8水平比較 見表2。

表22 組治療前后TNF－α、IL－6及IL－8水平比較±s

表22 組治療前后TNF－α、IL－6及IL－8水平比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.01

TNF －α(pg/mL) 148.26 ±15.81 90.36 ±27.05＊△ 150.24 ±16.35 132.68 ±27.43*IL －6(ng/mL) 15.38 ±2.16 8.27 ±1.68＊△ 15.12 ±2.43 11.25 ±2.21*IL －8(ng/mL) 110.35 ±12.70 75.30 ±18.65＊△ 109.26 ±16.82 95.60 ±17.03*

由表2可見，2組治療72 h后TNF－α、IL－6及IL－8水平均較本組治療前下降(P＜0.01)，且治療組較對照組下降更明顯(P＜0.01)。

3 討論

有機磷農藥進入血液循環后，通過膽堿能通路和非膽堿能通路對機體造成損害。一方面毒物與膽堿酯酶相結合，造成體內乙酰膽堿大量蓄積形成膽堿能危象，產生煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經系統癥狀;另一方面毒物激活免疫活性細胞，誘發炎性反應，產生大量炎性因子，如 TNF－α、IL－6、IL－8等，破壞組織細胞結構，導致微循環障礙和臟器功能衰竭，誘發新的炎癥瀑布式釋放炎性因子，導致多臟器功能衰竭綜合征，最終致患者死亡。迅速清除血液中毒物和早期阻斷或減少炎性因子釋放是搶救成功的關鍵。

ASOPP病情發展過程中，免疫應激反應系統啟動產生炎性因子，炎性因子具有兩方面的作用，高表達有利于機體對抗病變，另一方面也可導致失控性的炎性反應。炎性因子(如TNF－α、IL－6、IL－8等)的失控性釋放是導致機體全身炎癥反應綜合征(SIRS)向多臟器功能衰竭綜合征轉化、導致患者死亡的關鍵因素。炎性因子中促炎與抗炎因子的動態平衡與中醫理論陰陽平衡頗為吻合。血必凈注射液源自血府逐瘀湯，由紅花、赤芍藥、川芎、丹參、當歸等活血化瘀類中藥材提取而成，可通過通暢血脈、消散瘀滯，達到調整臟腑功能，使病變臟器恢復正常的目的。現代藥理研究表明，活血化瘀類中藥可通過擴張冠脈和周圍血管改善機體微循環，減少血小板聚集發揮抗血栓作用，清除氧自由基發揮抗氧化作用，降低炎性毛細血管的高通透性，對缺氧、缺糖所致神經元變性具有保護作用［3］。血必凈注射液可對機體的炎性反應產生良性調控作用，抑制炎性因子的過度釋放，調節促炎、抗炎因子的陰陽平衡，保持機體內環境的穩定，改善中毒后SIRS癥狀，防止機體向多臟器功能衰竭綜合征發展［4］，從而降低ASOPP患者的死亡率。在消化道受毒物損害的情況下，通過靜脈給藥更能快速有效發揮藥物的作用。

解毒藥物中的肟類復能劑和阿托品能緩解乙酰膽堿大量堆積造成的膽堿能危象，但對根本性清除血液中的有機磷毒物并無幫助，只能等待機體自行代謝排出體外，加之分布體內脂肪庫中的有機磷農藥不斷釋放入血，是造成ASOPP搶救失敗的重要因素。血液灌流則是利用活性碳或樹脂材料制成的炭腎，通過體外血液循環，高效吸附血液中中大分子的有機磷農藥，達到血液凈化的目的。研究表明，血液灌流后血液中的毒物可降低96%以上［5］。需要注意的是，中毒后有機磷農藥在脂肪組織中的濃度是血液中的20～30倍［6］，血液灌流只能暫時清除血液中的毒物，脂肪庫及殘存于胃腸道內的毒物仍會源源不斷地進入血液，合理的增加灌流次數是十分必要的。

本研究采用西醫血液灌流技術清除血液內毒物，采用中藥血必凈注射液靜脈滴注改善微循環，阻斷炎性因子釋放，減少了解毒藥物的應用，提高了治療效果，值得臨床推廣應用。

［1］ 石磊.血液灌流聯合連續性靜脈－靜脈血液濾過治療重度有機磷農藥中毒的療效［J］.中國老年學雜志，2010，32(24):5568 －5569.

［2］ 陳灝珠.實用內科學［M］.12版.北京:人民衛生出版社，2005:800 －801.

［3］ 馮靜靜，劉軻.活血化淤法治療缺血性腦卒中的實驗研究進展［J］.時珍國醫國藥，2011，22(5):1205 －1207.

［4］ 李湘民.血必凈注射液對重度急性有機磷農藥中毒患者炎癥介質的影響［J］.天津醫藥，2010，38(7):593－595.

［5］ 陳雁君，金永久，武文華，等.血液灌流對硫線磷和硫酸阿托品的吸附作用［J］.中華生物醫學工程雜志，2008，14(6):445 －448.

［6］ 杜宇，牟奕，趙立強.血液灌流治療次數對重度急性有機磷農藥中毒療效和預后的影響［J］.中國中西醫結合急救雜志，2013，20(5):289 －292.