淺談保險理賠中的合理用藥審核

□韓華利

解放軍第113醫院

王玲玲 任宇飛

天安財產保險股份有限公司寧波分公司

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淺談保險理賠中的合理用藥審核

□韓華利

解放軍第113醫院

王玲玲 任宇飛

天安財產保險股份有限公司寧波分公司

人身損害賠償案中，醫藥費是賠償費用中的重要組成部分，醫藥費用審核在保險人傷費用核減中是覆蓋面最廣的一項工作。核減工作如果處理不當，公司利潤就可能在不知不覺中流失；如果過分嚴苛，可能出現客戶滿意度下降，甚至發生投訴。公正合理的減損是企業專業人員希望完美解決的問題。本文將通過案例分析，討論關于不合理用藥的核減問題。

一、案例分析

【案例一】

案件基本情況：

2013年6月7日，天安財產保險股份有限公司(以下簡稱“天安財險”)寧波分公司一輛承保機動車與林某駕駛的電瓶車相撞，造成第三者林某受傷。林某于2013年6月7日至2013年7月13日住院，醫院診斷為“胸11椎體壓縮性骨折”，經臥床休息、活血化淤治療，配合腰背肌功能鍛煉，好轉出院。

被保險人索賠第三者醫藥費共計21801.83元，其中“馬來酸桂哌齊特注射液”適用于心腦血管疾病及雷諾氏病，“還原型谷胱甘肽”適用于肝腎損傷、化放療保護，這兩種藥合計花費8140.60元。根據病歷記錄，林某門診主訴“無頭部外傷”，經檢查，“頭頸部無腫脹壓痛”。住院病歷顯示，其以“腰背部疼痛活動受限2小時入院”，無肝臟受傷，頭部、胸腹部及四肢檢查無異常，住院期間全部化驗報告無肝功能異常。

保險公司認為，林某的傷情與治療用藥存在明顯不合理性，上述藥品不在賠付范圍。對此，被保險人不能接受。

醫療審核分析：

1.醫院對林某的診斷是“胸11椎體骨折”。病歷資料提示其無腦外傷及雷諾氏病，無肝臟受傷，肝功能完全正常。治療中已用丹參硐、參附、參麥等改善循環用藥，而在住院過程中又使用心腦血管藥“馬來酸桂哌齊特注射液”，且林某的疾病并沒有使用造成肝臟損害藥物再行保肝治療的必要，在肝功能完全正常的情況下使用肝病用藥“還原型谷胱甘肽”，存在用藥不合理性。

2.醫療收費情況顯示，林某住院費共計21801.83元，其中藥費18687.7元，占比85.7%，明顯超過衛生行政部門藥占比30%～40%左右的規定。其中“馬來酸桂哌齊特注射液”共花費6076元，“還原型谷胱甘肽”共花費2064.6元，合計8140.60元，占所用藥費的43.56%，實屬過度醫療。

處理結果：

保險公司向醫院調取病歷資料，提請司法鑒定。經鑒定，林某因交通事故損傷致“胸11椎體骨折”行住院治療，其中注射用“還原型谷胱甘肽”“馬來酸桂哌齊特注射液”兩類藥物與本次損傷的治療無關，應予剔除。林某不服，提起訴訟。

法院判決如下：根據被告提交的證據，該些藥與交通事故損傷治療無關，駁回原告訴訟請求。

本案索賠醫療費21801.83元，有效減損8140.60元。

【案例二】

案件基本情況：

2012年1月15日，天安財險寧波分公司的一承保車輛與警示樁碰撞后，又與站立的林某身體相撞，造成林某倒地受傷。林某因“左膝部傷痛活動受限”于2012年1月15日至2012年1月31日住院(A醫院)。A醫院診斷為“左腓骨頭、股骨外側髁及脛骨外側髁骨挫傷、膝關節及髕上囊積液、膝軟組織挫傷、頸椎間盤突出癥”，經左下肢制動、活血化淤改善微循環治療，配合功能鍛煉，好轉出院。

2012年7月12日，林某因“全身多處疼痛4月余”再次住院(B醫院),診斷為“軀體形式障礙”，經“抗焦慮、抗抑郁、改善周圍神經”治療，好轉出院。出院建議“心理門診治療”。

2012年11月19日，林某又因“活動后雙下肢疼痛，腰背痛4月余”住院(C醫院)，診斷為“腰椎間盤突出癥、骨量減少”，骨密度檢查報告其“骨量減少，余無明顯陽性體征”，給予“改善微循環、理療”等治療后出院。

本案交通事故后，林某一年內在三家醫院三次住院，向保險公司索賠費用共計47117.22元。因林某合并有其他病癥，保險公司要求核減無關用藥。

醫療審核分析：

1.病癥相似點：傷者幾次住院均以疼痛、周身不適為主訴，并認定這是交通事故所致。

2.鑒別點：

(1)2012年1月15日門診病歷記載，傷者“否認有頭、胸、腹傷痛”。

(2)第二、第三次住院，均有疼痛主訴，但與交通事故造成的“左腓骨頭、股骨外側髁及脛骨外側髁骨挫傷”不是同種疾病。軀體形式障礙，又稱Briquet綜合征，臨床表現為多種、反復出現、經常變化的軀體不適癥狀為主的神經癥，各種醫學檢查不能證實有任何器質性病變足以解釋其軀體癥狀，常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。同時，所用的腫瘤等檢查，抗精神抑郁、抗骨質疏松的治療方式，也不屬于本次外傷骨折的治療范圍。

(3)第二、第三次住院，疾病主訴癥狀時間與傷后出院時間明顯不銜接。其中第三次住院主訴，7月份出現腰椎間盤突出癥的癥狀(11月住院)，發病與1月份受傷已經相距半年多，且傷后病歷記載無該診斷和癥狀。綜上，應認定傷者第二、第三次住院與交通事故造成的外傷無相關性，由保險公司承擔費用不合理。

處理結果：

2013年7月25日，經法院調解，減除第二、第三次全部住院費用后，本案結案。

本案索賠47117.22元，扣除第二、第三次住院費10513元，同時減除住院伙食補貼、護理、誤工及其他索賠費用等9748元，合計有效減損20261.2元。

【案例三】

案件基本情況：

2012年12月10日，天安財險寧波分公司一承保車輛與徐某駕駛的電瓶車相撞，造成徐某受傷。徐某于2012年12月10日至2013年1月19日住院，診斷為“右脛骨平臺粉碎性骨折、腓骨小頭骨折、內側半月板損傷外側副韌帶損傷，2型糖尿病”，經手術內固定、抗炎、消腫、活血化淤、促進骨愈合等治療，好轉出院。

2013年7月13日，法院判保險公司賠付醫藥費44721.70元。

處理結果：

在結案醫核過程中，保險公司要求傷者提供醫療明細單據，包括門診病歷和門診用藥單。在明細單據中發現，醫療費用混入了出院后門診治療糖尿病等非同種疾病的醫療費，沒有在判決中剔除(當時僅提供發票沒有明細)。經向當事法官出示證據，澄清事實后，法院追償退回了判予傷者的該筆費用。最終賠償醫藥費31884.60元，保險公司有效減損12837元。

二、思考和啟示

筆者認為，人傷賠償中的不良因素主要有：第一，傷者索賠心理，要求多開藥、開貴藥、重復檢查，主觀擴大了不合理醫藥開支；第二，醫療市場化導致醫療機構最大限度追求經營效益，醫生為避免醫療糾紛盡量滿足病人要求，以及醫療誤診誤治等；第三，制度和法律缺少制約上述社會現象的相應實施規定和細則；第四，保險公司自身缺少有臨床經驗的醫療專業人員參與核損。因此，保險理賠實踐中不合理醫療費及傷殘費索賠的情況尤為突出，這是當前各家保險公司亟待解決的問題。

1.保險理賠范圍應是保單指定的當次受傷的單病種相關醫療費用。最高人民法院《關于貫徹執行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》中指出：“醫藥治療費用的賠償，一般應以所在地治療醫院診斷證明和醫藥費、住院費的單據為憑。應經醫務部門批準，而未獲批準擅自另找醫院治療的費用，一般不予賠償；擅自購買與損害無關的藥品或者治療其他疾病的，其費用則不予賠償?！边@從原則上規定了人身損害案件所需賠償的醫療費范圍。案例一所扣減的就是治療其他疾病的藥品費用。對明顯醫療不合規用藥，可以通過司法鑒定認證，達到保險公司合理賠付的目的。直接向醫院追償不合理用藥，因數額不大，耗時勞人，得不償失，對保險公司而言應以一次處理解決為宜。

2.患者有相同的疾病癥狀，但可以得出不同的疾病診斷，因此鑒別診斷很重要。從案例二可以看出，核減一次住院費用，與核減部分藥物，減損量有本質的差別。

3.案例三提示，法律以事實為依據，及時提供完整醫療證據對合理減損非常重要。

4.直接減除不合理用藥，第三者或被保險人可能會提出異議，產生矛盾，保險公司可以通過提前告知理賠范圍，查勘員及時與被保險人、醫護人員溝通，有效減少損失。同時，建議保險監管部門與醫療衛生系統溝通，完善制度，規范管理，使醫療費用保險理賠工作能得到醫療機構的配合。

通過以上成功減損的案例分析，筆者認為，保險公司在醫核訴訟工作中要走出三個誤區：第一，醫療核定要從按醫保加減藥費轉變為按病情合理專業地核定治療手段和用藥；第二，人傷調查跟蹤要從“算費用、打電話”轉變為“與醫生及傷者溝通、與被保險人溝通”；第三，思維模式要從認定“醫生治療處理及鑒定是不能推翻的”轉變為以專業的醫學和法律知識擠干水分，引入合理診斷、鑒別診斷、合理治療、公正鑒定等。