放松療法合并藥物治療以冷感為主訴的軀體形式障礙對照研究

李洪祥 李雪艷 劉 蕊

中國.山東省淄博市精神衛生中心 255100 E-mail:lhx378@sina.com

肢體的全部或局部出現與周圍環境溫度和衣著不相一致的冷感，在排除器質性因素及其它功能性因素后可稱為以冷感為主訴的軀體形式障礙，簡稱冷感障礙。冷感障礙在臨床上較常見，蘇萍［1］等報道占軀體形式障礙的31.9%。其中多數為輕中度冷感，少數為重度冷感。冷感障礙的治療報道較少，張遠鳳［2］等報道用帕羅西汀聯合奧氮平治療有效。吳寧［3］等報道綜合治療以怕冷為主的軀體形式障礙療效較好。鐘代曲［4］等認為心理護理有助于冷感的治療。本文用癥狀自評量表(SCL－90)［5］和自編冷感量表對放松療法合并抗抑郁藥及心境穩定劑治療重度冷感障礙與單用藥物治療進行了測評比較。

1 對象與方法

1.1 對象

患者均為2011年3月－2013年9月淄博市精神衛生中心的門診及住院患者。符合下列標準:①患者符合軀體形式障礙的診斷標準，主訴為肢體冷感且達到重度(重度冷感須達到以下標準之一:氣溫30℃左右時仍需身著棉衣或數件厚衣，戴口罩帽子，圍圍巾;喝溫水后感到胃腸如喝了冷水一樣發涼;吸氣時感到冷氣沖的氣管難以忍受;一年四季均感到冷風穿過頭皮、四肢關節，即使多穿衣服也得不到緩解;好像肢體泡在冰冷的水中一樣);②年齡25～73歲，病程2年以上;③小學及以上文化程度、能配合完成問卷;④無甲狀腺、腎上腺皮質、垂體前葉功能減退，無腦血管病、腦和脊髓外傷、脊髓空洞癥、椎間盤突出癥、風濕及類風濕性關節炎等器質性疾病和失血、貧血、脫水、精神活性物質依賴史，排除其它神經癥、抑郁癥、精神分裂癥及有嚴重自殺傾向者;⑤知情同意;⑥近兩周未服用抗抑郁藥和抗精神病藥。共入組68 例，按隨機數字法分為研究組、對照組各34 例。研究組男4 例，女30 例;入組時年齡25～70歲，平均(44.6±6.9)歲;病程25 個月～12年，平均(4.8±2.3)年;SCL－90 軀體化因子平均分為(2.48±0.56)分。應用馬普替林合并加巴噴丁16 例，帕羅西汀合并加巴噴丁7 例，馬普替林合并丙戊酸鎂緩釋片7 例，帕羅西汀合并丙戊酸鎂緩釋片4 例。平均用藥量:馬普替林(79.6±17.1)mg/d，帕羅西汀(28.5±4.5)mg/d，加巴噴丁(457±78)mg/d，丙戊酸鎂緩釋片500 mg/d。對照組男2 例，女32 例;年齡25～73歲，平均(45.3±7.6)歲;病程28 個月～12年，平均(4.9±2.1)年;SCL－90 軀體化因子平均分為(2.41±0.52)分。應用馬普替林合并加巴噴丁19 例，帕羅西汀合并加巴噴丁6 例，馬普替林合并丙戊酸鎂緩釋片5 例，帕羅西汀合并丙戊酸鎂緩釋片4 例。用藥量:馬普替林(83.2±21.2)mg/d，帕羅西汀(29.2±4.8)mg/d，加巴噴丁(443±69)mg/d，丙戊酸鎂緩釋片500 mg/d。兩組間性別、年齡、病程、SCL－90 軀體化因子分平均分及用藥種類劑量比較差異無統計學意義，具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 放松療法的做法 患者躺在床上或半仰臥位于舒適的躺椅上，酌減衣服，每部位用力緊鎖10秒后放松5 秒，重復1 次。放松時重點體會放松后的暖流通過感和舒適感。用力收縮－放松訓練的部位依次為:額肌、咬肌、舌肌(抵上顎)、頸肌(前后兩個方向)、雙肩(前后兩個方向)、雙上肢、雙手(握拳)、胸背部、腹腰部、雙側大腿(訓練時用力將足跟下壓)、小腿及雙足(分別為用力趾屈和背屈)、臀部及肛部肌。對于咽部氣管冷感和胃腸冷感者吸氣后用力屏氣10 秒再呼氣并放松5 秒，重復1 次。每次訓練約15 分鐘。每天訓練2 次。

1.2.2 藥物治療 馬普替林50～125mg/d，或帕羅西汀20～40mg/d。均合并加巴噴丁膠囊0.3～0.6 mg/d，或丙戊酸鎂緩釋片500mg/d。頑固失眠者可給予阿普唑侖0.4～1.2mg 或氯硝西泮1～4mg。兩組應用苯二氮卓類藥物的例數及用量經檢驗差異無統計學意義。

研究組在進行放松訓練的同時服用抗抑郁藥和心境穩定劑，對照組僅用藥物治療。

1.2.3 評定量表 ①癥狀自評量表(SCL－90);②自編冷感量表:按照以下標準評分:無冷感為0 分;輕度冷感:略增加衣服可緩解為1 分;中度冷感:數件厚單衣服或棉衣可以緩解為2 分;重度冷感:增加數件厚單衣服或棉衣仍不能緩解冷感為3 分。根據冷感的部位可分為全身、頭部、氣管、肩背部、上肢、腹部(胃腸)、腰部及下肢等，評定時均以冷感的最主要部位及最嚴重程度為準;③副反應量表(TESS)。

1.2.4 療效及不良反應的評定 治療前及治療后的第2、4、8 周末除查血常規、血生化和心電圖外，分別有2 名主治醫師及以上的人員進行SCL－90、自編冷感量表及TESS 評定，評定者一致性相關系數為0.87。自編冷感量表減3 分為痊愈，減2 分為顯效，減1 分為有效，未減分為無效。根據自編冷感量表2、4、8 周末減分情況評定療效，以減1 分及以上統計有效率。

1.3 統計處理

所有數據采用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計分析。計量資料用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者治療8 周末SCL－90 評分比較軀體化、焦慮、抑郁、恐怖因子分差異有統計學意義。8周末兩組有效例數差異有統計學意義，見表1和表2。

表1 兩組重度冷感障礙患者治療8 周末SCL－90 評分比較(±s)

表1 兩組重度冷感障礙患者治療8 周末SCL－90 評分比較(±s)

因 子 研究組 對照組t P軀體化1.61±0.53 1.89±0.49 -2.26 ＜0.05強 迫 1.62±0.54 1.75±0.57 -0.97 ＞0.05人際敏感 1.63±0.53 1.65±0.54 -0.15 ＞0.05抑 郁 1.67±0.55 1.96±0.56 -2.15 ＜0.05焦 慮 1.60±0.54 1.91±0.55 -2.35 ＜0.05敵 對 1.55±0.47 1.59±0.45 -0.36 ＞0.05恐 怖 1.43±0.38 1.64±0.37 -2.31 ＜0.05偏 執 1.49±0.47 1.56±0.43 -0.64 ＞0.05精神病性1.50±0.41 1.57±0.39 -0.72 ＞0.05

表2 兩組重度冷感障礙患者治療有效率的比較［n(%)］

兩組副反應均為口干便秘、視力模糊、輕度轉氨酶增高、輕度惡心、心動過速、頭暈等，例數經檢驗差異無統計學意義。

3 討 論

冷感障礙為軀體形式障礙的表現形式之一，發病機理尚不清楚。負性生活事件、不成熟防御機制和社會支持利用度與發病密切相關［6］?；颊咴诮佑|冷環境時過分擔心，冷覺中樞持久興奮或過度關注冷感感覺造成冷感強化終致持久冷感障礙。持久的冷感與患者的焦慮抑郁情緒通過精神交互作用而相互強化使癥狀遷延。

冷感障礙的治療報道較少。吳寧［3］等報道，綜合心理、運動及抗抑郁藥治療以怕冷為主的軀體形式障礙總有效率達90.6%，與本研究總有效率接近。周華琳［7］認為，心理治療聯合藥物治療軀體形式障礙療效優于單用一種方法。張靜［8］等報道，放松訓練對軀體化障礙有顯著的治療效果，賈金鼎［9］、李茹［10］認為放松訓練能降低軀體化因子的分數與本研究一致。抗抑郁藥合并心境穩定劑治療冷感障礙的機理可能為:①抗抑郁抗焦慮作用打斷了冷感與焦慮抑郁之間的精神交互作用，患者的注意力不再過度集中于冷感體驗;②藥物增加了中樞神經系統5－HT 和NE 及GABA［11］，降低了冷感的中樞傳遞，心境穩定劑特別是加巴噴丁對于外周神經異常感覺沖動的抑制作用;③抗膽堿作用使血管擴張改善皮膚血液供應同時使出汗減少造成冷感下降;④鎮靜作用;⑤暗示作用。放松訓練治療冷感障礙的機理可能為:①放松訓練后焦慮程度降低，而冷感障礙是焦慮癥狀的一部分;②軀體癥狀是內心壓力的表達，而不是對外界環境的防御［12］，放松訓練作為心理治療的一種方法，可使心理壓力得到釋放，抑郁癥狀加速緩解［13］;③訓練后血管擴張，熱量增加;④運動產熱;⑤注意力轉移作用;⑥訓練后免疫功能增強，對于冷感的抵抗力增加。本研究證明放松療法有助于神經癥癥狀的恢復［14-15］。放松訓練簡單易行，沒有不良反應，利于冷感的減輕和社會功能的恢復及心理健康水平的提高，值得推廣。

［1］蘇萍，曹林，龐允婷，等.141 例軀體形式障礙患者的特征分析及心理護理［J］.中外醫學研究，2013，11(30):78-80

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［3］吳寧，吳歆，劉志勇.綜合治療以怕冷為主訴的軀體形式障礙的療效觀察［J］.中華行為醫學與腦科學雜志，2010，19(1):44-45

［4］鐘代曲，蔣曉江，高東.心理護理對軀體形式障礙性怕冷癥患者康復的影響［J］.中華現代護理雜志，2010，16(10):1141-1143

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［9］賈金鼎，龍海峰，郭平.放松訓練對高考學生心身健康的影響［J］.中國健康心理學雜志，2003，11(6):414-415

［10］李茹，賈金鼎，楊長虹，等.放松訓練對中考學生心理健康的影響［J］.中國健康心理學雜志，2004，12(4):251-252

［11］李洪祥，刁艷云，劉娜.加巴噴丁合并帕羅西汀治療軀體形式障礙對照研究［J］.中國健康心理學雜志，2014，22(11):1614-1616

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