針藥復合麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效觀察*

王以東，周 嘉，韓 剛，孔憲誠， 曹 羽，龔航軍

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021)

針藥復合麻醉應用于腹腔鏡膽囊切除術的臨床療效觀察*

王以東，周 嘉，韓 剛，孔憲誠， 曹 羽，龔航軍△

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海 200021)

目的:評價針藥復合麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值。方法:選取腹腔鏡膽囊切除術患者60例按隨機數字表法分為試驗組和對照組，試驗組選取雙側日月穴、氣沖穴、陽陵泉穴并給予持續電針刺激。比較2組患者術中麻醉藥用量、停藥至意識恢復和拔除氣管導管時間、術后疼痛評分及鎮痛藥物的使用情況，記錄2組患者術后惡心嘔吐的發生及腸道功能恢復情況。結果:試驗組麻醉藥用量明顯少于對照組，試驗組患者從停藥到意識恢復、拔除氣管導管時間顯著縮短，術后試驗組患者疼痛評分、鎮痛藥物的使用及惡心嘔吐的發生均低于對照組，同時試驗組患者在腸功能的恢復方面明顯優于對照組。結論:腹腔鏡膽囊切除術病人采用針藥復合麻醉取得了良好的麻醉效果且恢復迅速。

針藥復合麻醉;腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術創傷小，患者恢復快，業已得到醫師和患者的廣泛接受，但全身麻醉仍會對患者的生理機能產生不利影響。針刺穴位有鎮痛作用，復合全麻后能減少麻醉藥用量［1］。本研究觀察針藥復合麻醉的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，60例患者均為本院外科診斷明確、行腹腔鏡膽囊切除術的病例，年齡30～70歲，體質量45～90 kg，按隨機數字表法分為2組各30例。試驗組采用針刺+全憑靜脈復合全身麻醉，男10例，女20例;年齡最小30歲，最大70歲。對照組為全憑靜脈全身麻醉，其中男11例，女19例;年齡最小31歲，最大70歲。2組患者在性別、年齡、體質量、手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術患者一般資料比較(±s)

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術患者一般資料比較(±s)

組 別 例數 性別(例)男女年齡(歲)體質量(kg)手術時間(min) 30 10 20 54.88± 9.01 63.87±11.14 61.20±19.01對照組試驗組30 11 19 56.15±10.12 65.25±10.23 62.57±22.22

納入標準:診斷明確并經影像學檢查證實診斷的膽囊炎、膽囊結石或膽囊息肉患者，包括有癥狀的慢性膽囊炎、膽石癥;膽石癥急性膽囊炎2次發作間隔在72 h之內;非結石性急性膽囊炎;無癥狀膽石癥(選擇性病人):巨大結石(＞2 cm)和多發性結石患者;膽區疼痛患者且膽囊功能不良，如膽囊收縮障礙、膽囊排空不全;膽囊息肉，息肉＞1 cm或短期內進行性增大或有癥狀者;所有患者均達到美國麻醉醫師協會病情分級標準(ASA)I～Ⅱ級，心功能分級I～II級;進針后有針感者;自愿加入本試驗并簽署知情同意書者。

排除標準:不愿合作者及精神病患者;妊娠、哺乳或正準備妊娠婦女;過敏體質及對多種藥物有過敏史者;合并有心血管、腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病及功能障礙者;病情危重且難以對手術的安全性作出確切評價者;對經穴循行經線進行過手術的病人;經穴局部有皮膚感染的病人;有上肢或者下肢神經損傷的病人;近4周內參加過其他臨床試驗者。

1.2 方法

2組患者常規禁食，術前用藥安定0.1～0.2 mg/kg，術前每日晚口服;東莨菪堿0.3 mg，術前30 min肌肉注射。患者進入手術室后開通靜脈通路，輸林格氏液8～10 ml/kg，連接心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓、無創心排量監測、肌松監測、呼吸功能監測、腦電雙頻譜指數監測。

1.2.1 試驗組以針刺+全憑靜脈復合全身麻醉 以直徑0.3×40mm規格的一次性無菌針灸針，取患者雙側日月穴、氣沖穴、陽陵泉穴。日月穴沿第七八肋間隙向外平刺1寸，氣沖穴和陽陵泉直刺1寸，行平補平瀉手法，“得氣”后連接電針麻儀，調選連續波型，頻率30 Hz，誘導20 min。全麻誘導時依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，同時面罩吸純氧，人工輔助呼吸，待肌肉松弛后在喉鏡明視下行氣管內插管，連接麻醉機給予機械通氣。根據術中手術時間、血流動力學參數、腦電雙頻譜指數監測值定時追加芬太尼、維庫溴銨，利用靶控輸注技術按需泵注丙泊酚維持麻醉，術畢停藥待病人清醒后拔管。

手術方法為“三孔法”腹腔鏡膽囊切除手術。患者取仰臥位常規消毒鋪巾，在患者臍下置入氣腹針，注入CO2建立氣腹。置入10mmTrocar腹腔鏡探查腹腔，另于劍突下及右腋前線近肋緣下分別做10 mm及5 mm戳孔后置入Trocar;解剖膽囊三角，顯露膽囊動脈、膽囊管、膽總管，明確三管關系后肽夾夾閉剪斷膽囊動脈，肽夾夾閉膽囊管后剪斷膽囊管，切除膽囊，由劍突下Trocar孔取出標本。術畢放氣腹依次縫合皮膚，喚醒患者送入病房。術后鎮痛可給予強痛定100 mg肌肉注射。

1.2.2 對照組采用全憑靜脈全身麻醉 在常規氣管插管全身麻醉狀態下完成手術，全麻誘導、術中維持及術后鎮痛同試驗組。

1.3 觀察指標及檢測方法

記錄術中麻醉藥物的使用情況，記錄術后意識恢復時間(術后呼喚患者姓名直至其自動睜眼時間)，拔除氣管導管時間(拔管指征:呼之睜眼，并能服從口頭指令，潮氣量＞6～8 mL/kg);觀察患者術后恢復情況如排尿障礙發生率，記錄術后鎮痛藥強痛定針(100 mg/支)的使用人次，Prince-Henry疼痛評分、惡心嘔吐的發生情況及肛門排氣時間等。

1.4 統計學方法

采用t檢驗和卡方檢驗。

2 結果

2.1 麻醉用藥情況

表2顯示，試驗組芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚用量均明顯低于對照組(P＜0.05)，咪唑安定用量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 2組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉藥用量比較(mg，±s)

表2 2組腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉藥用量比較(mg，±s)

注:與對照組比較:△P＜0.05

組 別 例數 芬太尼 維庫溴銨 丙泊酚 咪唑安定試驗組 30 0.21±0.05△ 7.65±1.68△471.32±121.31△.77 3.16±0.58對照組 30 0.29±0.11 8.76±2.23 598.66±118.79 3.25±1

2.2 意識恢復、拔除氣管導管時間比較

表3顯示，試驗組睜眼時間、拔除氣管導管時間均早于對照組(P＜0.01)。

表3 2組腹腔鏡膽囊切除術患者意識恢復、拔除氣管導管時間比較(min，±s)

表3 2組腹腔鏡膽囊切除術患者意識恢復、拔除氣管導管時間比較(min，±s)

注:與對照組比較:△P＜0.05

組 別 例數 意識恢復時間 拔管時間試驗組 30 13.16±1.44△ 16.16±1.32△30 19.13±1.68 25.62±2.07對照組

2.3 術后鎮痛藥使用比較

表4顯示，試驗組術后24 h內使用鎮痛藥數少于對照組(P＜0.05)，2組術后24～48 h使用鎮痛藥數比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表4 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛藥使用情況比較(人次)

2.4 術后Prince-Henry疼痛評分比較

表5顯示，術后Prince-Henry疼痛評分方法。0分:咳嗽時無痛;1分:咳嗽時有疼痛發生;2分:深呼吸時即有疼痛發生，而安靜時無痛;3分:靜息狀態下即有疼痛但較輕可以忍受;4分:靜息狀態下即有劇烈疼痛并難以忍受。試驗組術后第1、2、3天P-H評分低均低于對照組(P＜0.05)。

2.5 術后惡心嘔吐情況比較

試驗組術后惡心嘔吐的發生明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.6 腸功能恢復情況

表6顯示，術后病人的腸功能恢復情況主要觀察病人肛門排氣的時間，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表5 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后P-H評分比較(±s)

表5 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后P-H評分比較(±s)

注:與對照組比較:△P＜0.05

組 別 例數 第1天 第2天 第3天試驗組 30 1.70±0.25△ 1.03±0.98△ 0.75±1.56△30 2.51±0.75 2.02±1.23 1.42±2.33對照組

表6 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后惡心嘔吐比較(人次)

表7 2組腹腔鏡膽囊切除術患者術后不同時間肛門排氣例數比較

3 討論

我院依托自身特點開展了針刺復合麻醉下腹腔鏡膽囊切除術的探索性工作。通過與常規全麻下腹腔鏡膽囊切除術比較，認為此方法具有麻醉效果滿意、手術視野顯露良好、手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點。

單純全麻時麻醉藥物使用量大，常引起患者呼吸抑制和延遲蘇醒。本研究揭示在腹腔鏡膽囊手術中采取針刺+全憑靜脈復合全身麻醉的方法，芬太尼用量比全麻減少27%，維庫溴銨減少13%，丙泊酚減少21%，從而降低了麻醉風險，減少了并發癥，且患者手術后意識恢復時間及拔管較單純全麻明顯縮短，說明針藥復合麻醉與單純全麻比較優勢明顯。另外，針刺+全憑靜脈復合全身麻醉在術后全部時段P-H評分均明顯低于全麻組且差異有統計學意義;其術后鎮痛藥物的使用人次也明顯低于全麻組，表明較少的鎮痛藥用量就能取得良好的鎮痛效果。由此推測，針藥復合麻醉能增強鎮痛效果，對術后鎮痛具有后效應。同時，針藥復合麻醉還能有效減少術后惡心嘔吐的發生。在腸功能恢復方面，24～48 h內出現腸鳴、肛門排氣的針藥復合麻醉組的病例數要明顯優于全麻組，且差異有統計學意義，說明針刺+全憑靜脈復合全身麻醉的方法對腸功能的恢復有促進作用。

腧穴不是孤立的，它是臟腑經絡功能投射于體表的信息通道。針刺腧穴干預、激發和調節循行于經絡的信息流，這一信息流多層次、多靶點、多系統，對人體產生各種治療效應［2］。本研究發現，無論從鎮痛效果還是加速恢復、平穩度過圍術期而言，針藥復合麻醉均較全麻有著不可取代的優勢。

綜上所述，針藥復合麻醉通過兩者協同作用，共同達到增強麻醉效果、減少麻醉藥用量、加快患者恢復的作用，體現了針刺在麻醉中的價值，值得在臨床進一步實踐推廣。

［1］王友京.影響電針鎮痛因素的實驗研究概況［J］.針刺研究，1993，18(4):247.

［2］賴新生，黃泳.經穴－腦相關假說指導下經穴特異性、針刺得氣、配伍規律腦功能界定［J］.中國針灸，2007，27(10):777-780.

R246

B

1006-3250(2015)06-0728-03

2015-04-02

上海市中醫藥事業發展三年行動計劃重大研究)-針藥復合麻醉優選方案及臨床療效評價研究(ZYSNXD-CC-ZDYJ014)

王以東(1977-)，男，江蘇人，主治醫師，醫學學士，從事中西醫結合普外科疾病的臨床與研究。

△通訊作者:龔航軍，男，主任醫師，從事胃腸腫瘤手術及微創技術的臨床與研究，Tel:13801601785，E-mail:hongjung@ 126.com。