補(bǔ)腎活血法對排卵障礙性不孕者子宮內(nèi)膜容受性的影響

羅娟珍，潘兆蘭

(江西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，南昌 330006)

補(bǔ)腎活血法對排卵障礙性不孕者子宮內(nèi)膜容受性的影響

羅娟珍，潘兆蘭

(江西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，南昌 330006)

目的:研究補(bǔ)腎活血助孕湯對排卵障礙性不孕者子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法:將36例確診為腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者給予口服補(bǔ)腎活血助孕湯，每日1劑，1個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。觀察治療前后患者排卵及最終妊娠情況、B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜生長情況及子宮內(nèi)膜血流變化情況。結(jié)果:補(bǔ)腎活血助孕湯治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥的排卵率67.01%，妊娠率52.78%;治療后卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度平均值與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;治療后尿LH陽性日子宮內(nèi)膜PI及RI均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:補(bǔ)腎活血助孕湯能促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高排卵率，可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境及子宮內(nèi)膜血流狀況，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚泡著床創(chuàng)造條件，提高妊娠率。

不孕癥;子宮內(nèi)膜容受性;排卵障礙;補(bǔ)腎活血法

不孕癥是婦科常見的疾病之一，無排卵是女性不孕的主要原因之一。子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的主要因素之一，與不孕癥關(guān)系密切。克羅米芬作為促排卵藥物的首選藥，存在排卵率高而妊娠率低的問題，主要是因為克羅米芬容易導(dǎo)致妊娠期婦女子宮內(nèi)膜容受性損害而影響妊娠［1］。所以，提高子宮內(nèi)膜容受性，使子宮內(nèi)膜環(huán)境與受精卵發(fā)育同步越來越為研究者所關(guān)注。

周士源教授是江西省中醫(yī)院婦科名老中醫(yī)專家，從事臨床、教學(xué)、科研工作40余年，對不孕不育的病因病機(jī)有其獨(dú)到見解，對該病臨床辨證用藥及輔助治療有豐富的經(jīng)驗。本研究通過采用周士源臨床經(jīng)驗方補(bǔ)腎活血助孕湯，觀察補(bǔ)腎活血法對排卵障礙性不孕患者的排卵及妊娠情況，B超下監(jiān)測卵泡發(fā)育、子宮內(nèi)膜生長情況及子宮內(nèi)膜血流情況變化，評價其補(bǔ)腎活血助孕湯對排卵障礙性不孕者子宮內(nèi)膜容受性的影響。

1 臨床資料

1.1 病例來源

選取2012年5月至2013年5月期間江西省中醫(yī)院名老中醫(yī)周士源工作室所治療診斷為腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥患者36例。最小年齡22歲，最大年齡40歲，平均年齡(28.58±4.37)歲，其中22～25歲3例，26～30歲22例，31～35歲10例，36～40歲1例;不孕年限最短2年，最長7年零6個月，平均不孕年限(4.0±1.53)年，其中2～3年18例，4～6年15例，＞6年3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］原發(fā)不孕是指婚后有正常性生活且未避孕而1年未妊娠者。繼發(fā)不孕指曾有過妊娠包括足月妊娠、早產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎等而后未避孕連續(xù)1年不孕者。無排卵診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)》中無排卵的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:基礎(chǔ)體溫連續(xù)記錄單相3個月以上;陰道脫落細(xì)胞涂片檢查無周期性變化;宮頸黏液結(jié)晶檢查無橢圓體出現(xiàn);月經(jīng)前6 d子宮內(nèi)膜檢查無典型分泌期變化;系列B超監(jiān)測無排卵征象;血、尿孕酮水平低于黃體期水平;上述6項中具備3項即可。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)腎虛血瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》［4］擬定。主癥:婚后不孕，月經(jīng)量少或后期甚或閉經(jīng);經(jīng)血色紫暗或有血塊;腰膝酸軟。次癥:經(jīng)行小腹疼痛、拒按，血塊排出后疼痛減輕;腰脊刺痛、拒按;性欲減退;頭暈耳鳴。舌脈:舌淡暗，脈細(xì)澀。主癥必備，次癥具備2項或2項以上，參照舌脈即可診斷為腎虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡在22～40歲;于尿LH陽性日經(jīng)陰道B超測定子宮內(nèi)膜厚度在5～8 mm范圍者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡在22歲以下或40歲以上女性;3個月內(nèi)用過激素類藥物者，如避孕藥、促排卵藥、糖皮質(zhì)激素等;生殖道畸形、先天性卵巢發(fā)育不全、席漢氏綜合征、垂體腫瘤、空蝶鞍綜合征等器質(zhì)性病變;高促性腺激素性閉經(jīng)、垂體促性腺激素低下性閉經(jīng)以及惡性腫瘤造成的卵巢組織破壞，放射、手術(shù)或炎癥對卵巢的損害、高泌乳素血癥伴或不伴有垂體占位性病變和卵泡未破裂黃素化綜合征;甲狀腺、腎上腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者;有嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病并發(fā)癥及精神病患者。

1.5 治療方法

給予周士源經(jīng)驗方補(bǔ)腎活血助孕湯:龜膠10 g (烊沖)，太子參15 g，枸杞子10 g，山茱萸10 g，川斷10 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，淮山藥15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，丹參10 g等。服用方法:以此為基本方，經(jīng)后加阿膠10 g，自月經(jīng)來潮第5天始每日1劑，早晚各1次，月經(jīng)第12天開始經(jīng)陰道B超監(jiān)測卵泡，在卵泡達(dá)到15mm以上時加用炮山甲10 g等。B超監(jiān)測排卵后或基礎(chǔ)體溫升高3 d停用。B超監(jiān)測到月經(jīng)周期第20天，如患者無卵泡發(fā)育及排卵，根據(jù)B超結(jié)果調(diào)整用藥，下個周期繼續(xù)應(yīng)用補(bǔ)腎活血助孕湯加減。閉經(jīng)者先用黃體酮針撤藥性出血，再按上述方法服藥。療程為1個月經(jīng)周期為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 經(jīng)陰道彩色B超 監(jiān)測卵泡發(fā)育及卵巢排卵情況，從月經(jīng)來潮第12天監(jiān)測，2 d 1次，卵泡直徑達(dá)到16 mm時每日1次，直至出現(xiàn)排卵征象。若無排卵征象出現(xiàn)則繼續(xù)監(jiān)測，直至BBT上升3 d為止。測量優(yōu)勢卵泡最大橫徑和垂直徑，并記錄其平均值直到受孕。以治療前1月記錄數(shù)值為治療前數(shù)值，將治療第3個療程3個月的均值作為治療后統(tǒng)計數(shù)值(若已妊娠者以妊娠前1個月的記錄數(shù)值為治療后統(tǒng)計數(shù)值)。

1.6.2 子宮內(nèi)膜厚度 當(dāng)卵泡直徑達(dá)到15～18 mm或BBT最低時，每日LH試紙監(jiān)測尿LH峰至陽性日，并于尿LH陽性日經(jīng)陰道彩色B超測量子宮內(nèi)膜厚度。

1.6.3 子宮內(nèi)膜血流變化 尿LH陽性日對患者行彩色多普勒血流顯像(CDFI)，觀察子宮動脈及分支血流.在獲得至少3個心動周期以上的一致性血流頻譜后，進(jìn)行頻譜圖像分析。當(dāng)患者CDFI顯示不佳時，再改行彩色多普勒能量圖(CDE)檢查，測量參數(shù)為收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)。測量部位為近宮腔面的內(nèi)膜處。子宮動脈搏動指數(shù)PI =(收縮期峰值血流速度-舒張期峰值血流速度)/平均血流速度;子宮動脈阻力指數(shù)RI=(收縮期峰值血流速度-舒張期峰值血流速度)/收縮期峰值血流速度。

1.6.4 妊娠率 恢復(fù)正常排卵，月經(jīng)正常，并于6個月內(nèi)妊娠。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，全部數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后子宮內(nèi)膜厚度平均值及卵泡直徑平均值比較

治療前36例患者子宮內(nèi)膜厚度平均值為(6.81±1.18)mm，治療后為(9.83±1.87)mm，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

治療前36例患者主卵泡直徑平均值為(11.86±3.48)mm，治療后為(18.71±4.67)mm，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 治療前后子宮內(nèi)膜血流變化比較

表1顯示，治療后尿LH陽性日子宮內(nèi)膜PI及RI均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)。

表1 治療前后子宮內(nèi)膜血流變化比較(±s)

表1 治療前后子宮內(nèi)膜血流變化比較(±s)

注:與治療前比較，經(jīng)t檢驗:*P＜0.05，＊＊P＜0.01

時 間 例數(shù) 子宮內(nèi)膜PI 子宮內(nèi)膜RI治療前36 1.25±0.20 0.68±0.17治療后 36 1.12±0.16＊＊ 0.59±0.15*

2.3 治療后排卵及妊娠情況

表2顯示，36例患者治療97個周期，其中有排卵周期65個，排卵率達(dá)67.01%;妊娠19例，妊娠率達(dá)52.78%。

表2 治療后排卵及妊娠情況

3 討論

排卵障礙為女性不孕癥的主要原因之一，約占其25% ～35%［5］。排卵功能的健全主要依賴于下丘腦-垂體-卵巢間正負(fù)反饋的正常調(diào)節(jié)，影響上述中任一環(huán)節(jié)正常調(diào)節(jié)，無論是功能性障礙或器質(zhì)性的損害均可引起排卵障礙。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的促排卵方案使機(jī)體呈現(xiàn)非生理性高濃度雌二醇(E2)水平，導(dǎo)致排卵前子宮內(nèi)膜發(fā)育超前，排卵后子宮內(nèi)膜發(fā)育延遲，子宮內(nèi)膜孕激素受體濃度降低，導(dǎo)致容受性降低，著床期提前結(jié)束，故而不能獲得滿意妊娠率［6-7］。子宮內(nèi)膜容受性是影響胚胎著床的主要因素之一，與不孕癥關(guān)系密切。目前比較公認(rèn)的是，在輔助生殖治療中內(nèi)膜厚度至少要達(dá)到某一最小值(該最小內(nèi)膜厚度范圍在5～8 mm間)，才能保證正常的胚胎植入，內(nèi)膜厚度＜5mm胚胎無法著床［8］。子宮內(nèi)膜下螺旋動脈為直接供應(yīng)內(nèi)膜營養(yǎng)物質(zhì)的血管，螺旋動脈的血流參數(shù)為評價子宮內(nèi)膜容受性的良好指標(biāo)［9］。

大量的實驗研究亦證實，中醫(yī)采用補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血活血為主治療，并佐以溫腎滋肝之劑，可以顯著提高子宮內(nèi)膜厚度，促進(jìn)子宮內(nèi)膜發(fā)育，增加子宮血流量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜相關(guān)生物活性因子的表達(dá)，從而改善內(nèi)膜容受性，提高最終妊娠率［10］。

女子以腎為本、以血為用，若腎氣不足則腎精不能化生為血，血脈不盈則血虛血瘀，腎氣虛則無力推動血行而致瘀;腎陽虛，陽氣不足，陰寒內(nèi)生則寒凝斂瘀;腎陰虛則陰液虧虛，血脈不充，脈道滯澀，以致血液運(yùn)行不暢而瘀滯。基于此周士源認(rèn)為婦人精充血足自然有子，精血虧虛乃是婦人不孕之根本原因，虛久往往兼瘀，故臨證時常采用補(bǔ)腎活血法，擬補(bǔ)腎活血助孕湯治療腎虛血瘀型排卵障礙性不孕癥。方中龜膠、太子參、枸杞子等取龜鹿二仙膠之意，功能填陰補(bǔ)精、益氣壯陽;山茱萸、川斷、菟絲子、覆盆子等補(bǔ)腎助陽;白芍、當(dāng)歸等養(yǎng)血補(bǔ)血;丹參活血祛瘀;太子參、淮山藥等益氣健脾，通過補(bǔ)后天既可健脾益腎又可益氣助血運(yùn)行。經(jīng)后加阿膠加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎作用，促卵泡發(fā)育;經(jīng)間期加炮山甲活血以促卵泡排出。

本研究結(jié)果表明，采用腎活血助孕湯治療排卵功能障礙性不孕療效較好，其排卵率達(dá)67.01%，妊娠率達(dá)52.78%。治療前后主卵泡直徑平均值、子宮內(nèi)膜厚度平均值、子宮內(nèi)膜血流比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示補(bǔ)腎活血助孕湯能促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高排卵率;可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境及子宮內(nèi)膜血流狀況，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，為胚泡著床創(chuàng)造條件，提高妊娠率，值得臨床推廣。

［1］彩飛，鄭若，張永華，等.助孕湯對育齡期婦女子宮內(nèi)膜容受性的影響［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(4):317-320.

［2］Jakob oivitsAA， Szekeres L. Interactions of stress and reproduction:a personal view［J］.Zen tralb lGyn ako，l 2002，124(4):189-193.

［3］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會第三屆學(xué)術(shù)會議修訂.女性不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)［S］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11(6):378-379.

［4］國家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分［J］.北京:1997.

［5］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:351.

［6］KOLIBIANAKIS E M，ALBANO C，KA HN J，et al.Exposure to high levels of luteinizing hormone and estradiol in the early follicular phase of gonadotropin releasing hormone antagonist cycles is associated with a reduced chance of pregnancy［J］.Fertil Steril，2003，79:873-880.

［7］KOLIBIANAKIS E，BOURGAIN C，ALBANO C，et al.Ef fect of ovarian stimulation with recombinant follicle-stimulating hormone，gonadotropin releasing hormone antagonists，and human chorionic gonadotropin on endo metrial maturation on the day of oocyte pick-up［J］.Fertil Steril，2002，78:1025-1029.

［8］蔡平平，王東梅，史云.中醫(yī)藥調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性研究進(jìn)展［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33(3):260-262.

［9］貢雪灝，張青萍，朱桂金，等.助孕術(shù)治療結(jié)果不同的患者子宮動脈及分支血流特征的比較［J］.中華超聲影象學(xué)雜志，2004，13(2):112-114.

［10］江媚，劉雁峰，呂艷瑩，等.中醫(yī)藥改善子宮內(nèi)膜容受性的效應(yīng)機(jī)制［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(12):1064-1066.

R711.6

:B

:1006-3250(2015)07-0844-02

2015-03-18

羅娟珍(1970-)，女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)婦科的臨床與研究。