乳腺癌前哨淋巴結示蹤劑的研究進展

葉園園　陳園園　徐楓　劉穎斌　宋和平　韓寶三*（. 上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科、乳腺外科　上海　200092；2. 上海交通大學醫學院膽道疾病研究所　上海　200092）

乳腺癌前哨淋巴結示蹤劑的研究進展

葉園園1,2陳園園1,2徐楓1,2劉穎斌1,2宋和平1韓寶三1,2*
（1. 上海交通大學醫學院附屬新華醫院普外科、乳腺外科上海200092；2. 上海交通大學醫學院膽道疾病研究所上海200092）

前哨淋巴結活檢能夠較準確地評估早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結情況，指導輔助治療方案的選擇，減少術后并發癥，在臨床廣泛開展。然而前哨淋巴結活檢的示蹤方法多種多樣，其適應證和檢出效能也不甚相同。本文對乳腺癌前哨淋巴結活檢的方法進行綜述，以期臨床醫生了解各種示蹤方法的特點，有助于前哨淋巴結活檢方案的選擇。

乳腺癌前哨淋巴結活檢示蹤劑

乳腺癌根治手術包括原發癌灶的切除和腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection, ALND），其中腋窩淋巴結狀態是乳腺癌的重要獨立預后因素。ALND對于提高生存率的價值尚不明確，更多的研究把其定義為提供精確的分期，指導輔助治療方案的選擇和判斷預后。常規的ALND是評價腋窩淋巴結狀態的最準確的方法，但有10%～25%的患者會并發淋巴水腫、感覺神經受損、肩關節功能障礙等癥狀。而目前僅有不到半數的乳腺癌患者在確診時伴有腋窩淋巴結轉移[1]，陰性者或可以避免ALND從而減少手術發病率、長期并發癥及手術花費，改善患者的術后生存質量。Cabanas[2]于1977年研究陰莖癌的淋巴結轉移規律時首先使用了前哨淋巴結（sentinel lymph node, SLN）這一概念，SLN是指原發癌灶區域淋巴引流的第一個或第一組淋巴結。前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy, SLNB）可以有效的評估腋窩淋巴結轉移情況，其中SLN陰性者可不行ALND[3-4]，從而避免了ALND所帶來的并發癥風險。近年來，無論是中國抗癌協會的《乳腺癌臨床實踐指南》還是美國NCCN指南都推薦臨床無淋巴結轉移者首先行SLNB。然而SLN的示蹤方法卻有多種，每種方案的檢出效能并不完全相同，按照示蹤劑和檢出設備的不同可以分為以下幾種。

1　染料法

染料法中常用的示蹤劑包括異硫藍（isosulfanblue, IB）、專利藍(patent blue, PB)、亞甲藍(methylene blue, MB)、靛胭脂（indigo carmine）和納米炭等。術前10 ～30 min內注射數毫升染料，適度按摩乳房促使染料進入淋巴回流。常用注射部位包括原發腫瘤周圍、腫瘤上方皮內或皮下、乳暈周圍，不同部位對SLNB的檢出率并無顯著性差異，此類方法簡單方便，無需特殊檢查設備，廣泛應用于臨床，但染料法的成功率與醫生操作的熟練程度密切相關。

1.1異硫藍

是2,5-二磺酸三苯甲烷的單鈉鹽，與組織蛋白結合能力弱，注射到皮下或乳腺組織后彌散度低，可快速進入淋巴管并匯集至淋巴結，具有簡單、直觀、快捷等特點，是第一個被美國FDA批準用于SLNB的染料，也是目前國外最常用的活性染料示蹤劑。但是IB排泄速率快，約5～10 min進入淋巴管引流至SLN后并不停留，而是繼續沿淋巴管染色至下一淋巴結。這就要求醫生熟練掌握IB引流至SLN的時間，以便更加準確地檢測SLN。同時，IB價格相對昂貴，有一定的毒副反應。ACOSOG（American College of Surgeons Oncology Group）的前瞻性RCT研究顯示約有0.1%的早期乳腺癌患者使用IB示蹤SLN會產生嚴重的過敏反應[5]。Kantaraksa等[6]研究發現IB的檢出率為91%（64/70），假陰性率為0。

1.2專利藍

是一種具有高度彌散性的生物活性染料，其特性與IB相仿，注射后很快被淋巴管吸收，并聚集于淋巴結，術中可在直視下看見藍染的淋巴管和淋巴結，在國外的使用頻率僅次于IB。但由于PB顆粒直徑小，與IB一樣，在淋巴鏈中播散速度較快，時間難以控制，而且術前無法確定前哨淋巴結的準確位置，操作具有一定的盲目性。一般認為PB的檢出率大于90%，準確率90%～96%。

1.3亞甲藍

由于IB和PB未得到國家食品藥品監督管理總局（CFDA）批準，國內一般選擇MB作為SLNB的染料示蹤劑。與前兩者不同，MB與組織蛋白結合能力強，淋巴管攝取較少，淋巴結顯像模糊，且染料顆粒直徑更小，理論上時限性更強。但MB具有脂溶性和嗜酸性，可與細胞內的核酸類物質結合，形成更加穩定的結構，停留在SLN內的時間延長。同時MB價格低廉，毒副反應小。目前認為MB的檢出率和準確率不高于IB和PB。Coskun等[7]單用亞甲藍進行示蹤的檢出率為83%，假陰性率為15.7%。

1.4靛胭脂

又名靛藍二磺酸鈉，是一種水溶性的藍色染料。目前在臨床上已應用于診斷胃腸疾病如早期胃腸癌、腸息肉等和進行腎臟功能的檢測。靛胭脂在乳腺癌SLNB中的應用目前較少，僅在日本的幾項研究中有報道[8-9]，尚未得到廣泛的應用，其SLN示蹤的檢出率和假陰性率與IB、吲哚菁綠（ICG）相近，但是穿透淋巴管的能力弱于IB，具有簡單方便、無毒、易獲得等優點。

1.5納米炭

作為第三代特異性淋巴示蹤劑，具有高度的淋巴系統趨向性。其在混懸注射液中的團粒粒徑約為150 nm，可迅速進入毛細淋巴管（500 nm）而難以進入毛細血管（50 nm），確保僅示蹤淋巴結的同時又可以減少背景黑染。納米炭淋巴顯像清晰，染色滯留時間長，相較前幾種藍色染料具有明顯優勢，如果注射時間過久，通常第二級淋巴結也會顯示，難以區別哪一個是SLN，通常建議活檢距離注射時間不宜超過20 min，另外，注射部位的納米炭的排出緩慢，對于選擇保乳方式的患者需要考慮局部皮膚的顏色不受污染。文獻報道納米炭的淋巴檢出率為94.4%～97.4%，假陰性率為4.0%～13.3%。納米炭為多孔蜂窩狀結構，具有較大的表面積和較強的吸附能力，可吸附常用的化療藥進行淋巴化療，明顯提高有淋巴轉移的帶瘤動物的存活率。有關載藥納米炭對示蹤SLN效率的影響目前尚不明確。

2　核素法

目前應用于乳腺癌SLNB的放射性核素示蹤劑主要是99mTc。核素一般于術前1 d至數小時內注射，可迅速通過淋巴管進入淋巴結進行放射性顯影。核素注射部位同染料法相同，不同注射部位的SLN的檢出率、假陰性率與ALND的活檢結果無明顯差異。核素示蹤檢測包括術前淋巴閃爍掃描定位和術中γ射線探測儀熱點掃描，若γ計數探測儀顯示某一熱點計數值高出其他部位10倍以上甚至數十倍，該熱點即為SLN位置，兩者同時使用可提高SLN的檢出率。Zengel等[10]報道核素法的SLN檢出率優于染料法，SLN檢出率可達99.4%。核素法的特點為體外顯像定位，顯影時間長，可顯像記錄，但需要特殊的試劑、設備和核醫學醫生配合，價格昂貴，具有放射性損傷，從而限制了其在臨床上的推廣，目前國內核素方法還處于臨床研究中。

2.199mTc膠體

99mTc膠體包括99mTc-硫膠體，99mTc-硫化銻膠體和99mTc-白蛋白膠體等，為非特異性顯像劑。與染料法示蹤劑不同，99mTc是通過淋巴結的主動攝取進入、匯集至SLN，要求淋巴結具有一定的功能。此類示蹤劑顆粒大小不均，示蹤劑注射時間對提高核素示蹤效果具有重要意義。注射時間過早，核素衰減，放射活性降低致檢測不到或已引流至下一級淋巴結，造成假陰性；注射時間過晚，SLN內核素聚集不足，放射信號低也不易檢測到。理想的放射性膠體顆粒應為10～200 nm，既能穩定保存，又能在淋巴管中遷移。

2.2特異性核素示蹤劑

特異性核素示蹤劑是指99mTc與單克隆抗體連接后可特異性結合目的分子，以提高淋巴結的放射性顯影強度，臨床常用的是99mTc-美羅華。美羅華是針對B淋巴細胞膜上的CD20分子的單克隆抗體。淋巴結內含有豐富的CD20分子結合位點，SLN的結合位點飽和后，才會結合下游的第二、三站淋巴結；其結合緊密，使SLN顯影時間延長至24 h；示蹤劑顆粒直徑均一，使注射時間更為可控。99mTc-美羅華在乳腺癌患者中SLN的檢出率可達95%[11]，應用前景廣闊。

3　淋巴造影示蹤

3.1超聲造影前哨淋巴結示蹤

超聲造影常用六氟化硫微泡對比劑配成微泡懸浮液，在腫瘤周圍或乳暈區皮下注射，同時將探頭轉至造影模式，實時連續觀察造影劑進入淋巴管后首先增強的淋巴結即為SLN，若淋巴結增強不夠清晰，可轉換至爆破模式釋放微泡內造影劑，補充觀察。超聲造影不僅可以體表定位，同時可以顯示淋巴結形態學改變，從而反映淋巴結的轉移狀況，指導臨床。超聲造影示蹤法可體表準確定位SLN，實時連續檢測，對淋巴結轉移可能進行評價，缺點是需要特殊設備和超聲科醫生配合，單獨檢出率不高，另外超聲儀器的分辨率和超聲醫生經驗的差異，使得文獻報告差別很大，國內外文獻報道檢出率均小于90%[12]，國內將其與亞甲藍染色一同使用可將SLN檢出率提高至90%以上。

3.2CT淋巴造影示蹤

CT淋巴造影相較傳統示蹤方法如染料法、核素法，具有原發腫瘤至SLN的淋巴引流途徑的可視化的優點，并且可結合CT影像顯示SLN的解剖。常用CT淋巴造影劑包括油性和水溶性碘劑，二者各有優缺點，油性碘劑如乙碘油，不易外滲，有顯影時間窗優勢，但擴散慢；水溶性碘劑如碘帕醇，低分子量，易吸收，增強迅速，但淋巴引流快，顯影時間短。目前有關CT淋巴造影示蹤技術的檢出率尚無統一說法，有文獻報道檢出率可達96%[13]，有的報道檢出率遠低于染料法、核素法[14]。

3.3MRI淋巴造影示蹤

目前常用的是MRI間接淋巴造影，將對比劑由瘤周皮內或皮下注入，進入淋巴管引流至淋巴結，影像學顯影觀察。MRI在乳腺癌的診斷、術后復發監測和高危人群篩查中具有重要意義，MRI有極高的軟組織分辨率，其中DWI對淋巴結病變檢出率較高。常用對比劑包括釓制劑，歐乃影和超順磁性氧化鐵納米顆粒。目前MRI淋巴造影仍處于試驗階段，有文獻報道其與超聲造影的檢出效果相似，檢出率為77.1%[15]，仍需進一步研究。

4　熒光染料法

藍色染料和核素兩種示蹤劑各有優缺點，藍色染料的共同缺點為染料顆粒直徑小，時限性強，對醫生的操作水平要求高，少數患者會出現過敏反應，優點為簡單方便、價格低廉。核素法可體外顯像定位，顯像時間長，但需要特殊試劑和設備，有放射污染，不利于在基層醫院開展。因此熒光染色法應運而生，其操作簡單，實時監測，敏感性高，成像價格低。目前已報道的熒光染料包括熒光素鈉、5-氨基酮戊酸(5-ALA)、吲哚菁綠（ICG）和MB等。但目前多數處在試驗階段，尚未作為熒光示蹤劑應用于乳腺癌的SLNB中。

4.1熒光素鈉

熒光素鈉是一種化合物染料，性質安全、穩定，可被紫外線或藍色光激發呈現綠色，臨床上常用于角膜潰瘍、眼底血管造影等。國外已有文獻報道熒光素應用于臨床實時熒光顯像示蹤肺癌、結直腸癌等的SLN，并與染料法的檢出率及假陰性率無統計學差異。目前尚未應用于乳腺癌。

4.25-氨基酮戊酸

5-ALA本身不具有熒光基團，在體內可經一系列酶促反應生成光敏性很強的內源性原卟啉Ⅸ，可被藍色光激發。Frei等[16]研究發現乳腺癌患者術前口服5-ALA后其在原發癌灶、SLN和轉移陽性的SLN中熒光密度明顯增高，SLN陽性者的熒光密度遠高于SLN陰性者，且具有統計學意義。5-ALA有望成為新一代乳腺癌SLN示蹤劑。

4.3吲哚菁綠

ICG是一種近紅外熒光染料，激發光波長在840 nm時發出的熒光最強，組織吸收少，穿透力較強，對比清晰，肉眼難辨的深部組織亦清晰可見。ICG最早作為染料用于乳腺癌SLNB，檢出率僅為73.8%[17]。之后國外多項研究[18-19]將ICG作為熒光染料用于示蹤SLNB，檢出率明顯升高可達99.6%～100%。Sugie等[20]研究顯示ICG熒光法較藍色染料法在乳腺癌SLNB中具有更高的檢出率。目前有關ICG在乳腺癌SLND中應用的相關文獻主要集中在國外，國內報道很少，值得推廣。

4.4亞甲藍MB

作為染料法的一種是臨床上常用的SLNB示蹤劑，同時又是一種近紅外熒光染料，具有自發熒光的性質，激發波長約800 nm。與ICG一樣，MB可穿透一定厚度的皮膚和皮下組織，不受生物體自發熒光的影響，體外需要熒光探測儀及熒光成像系統進行觀察。MB注射至體內可被激發出較強的熒光，易被檢測并可較長時間穩定，目前動物實驗效果良好[21]。我們于2014年1月成功開展了國內首例MB熒光示蹤SLN，我們使用0.1 ml亞甲藍通過熒光顯像技術，找到4個淋巴結，其中一個發生轉移。

5　聯合法

5.1染料法和核素法的聯合使用

相較于單獨應用染料法、核素法，二者聯合具有更高的SLN檢出率和較低的假陰性率[22]，聯合使用互相補充，可以使SLND的成功率提高1.3%，假陰性率降低2.5%。核素法術前淋巴顯像可確定SLN的位置，減少操作的盲目性，術中γ射線探測使淋巴結顯像清晰，可以發現無藍染而有“熱點”的淋巴結以及染料法無法發現的非腋窩SLN。同時在周圍組織的本底放射性與SLN放射性接近時，淋巴藍可提供視覺幫助，提高SLN的檢出率。放射性核素125I標記的MB目前已處于I/II期臨床試驗研究，檢出率為91.6%[23]。有文獻顯示染料法SLN的檢出率為89.84%，同位素法92.67%，聯合法為94.63%。

5.2染料法和熒光法的聯合使用

ICG和MB既是藍色染料又具有自發熒光，示蹤SLN可體外熒光定位，術中染料又有視覺補充，聯合使用理論上可提高SLN的檢出率，目前尚未在臨床上推廣。文獻報道聯合ICG熒光示蹤和藍色染料法的檢出率可達100%，單獨藍色染料法的檢出率為95.7%[24]。

6　展望

自1993年Krag[25]首次報道了乳腺癌SLNB及其臨床意義，SLNB已逐步取代ALND成為判斷ALN轉移狀態的首選術式，一定程度上改善了患者的生存質量。目前已經應用于臨床的SLN示蹤劑各有優缺點，尚不能滿足所有的臨床需求。正在進行的各種新型示蹤劑的研究為示蹤SLN提供了更為廣闊的空間。臨床醫生選擇何種示蹤劑和方法與接受的培訓和經驗有關，而不僅僅因為示蹤劑本身，合理的培訓、用熟悉的方法、嚴格的質控、積累經驗，對于提高SLN的檢出都有積極意義。

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復旦附屬兒科醫院兒童精準醫學中心成立

6月8日，“兒童精準醫學中心”在復旦大學附屬兒科醫院正式揭牌成立，中國科學院院士、著名遺傳學家賀林教授，復旦大學副校長、上海醫學院院長桂永浩教授，復旦大學分子醫學教育部重點實驗室副主任馬端教授，及兒科醫院院領導和臨床專科主任等出席了揭牌儀式。

精準醫學是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術，結合患者生活環境和臨床數據，實現精準的疾病分類及診斷，制定具有個性化的疾病預防和治療方案。

黃國英院長表示，“兒童精準醫學中心”旨在建設引領兒童精準醫學發展的個體化醫療創新平臺，精準醫學的研究主要集中在三個方面：建設兒童遺傳/疑難病診治中心的多學科創新團隊（MDT）；加強基因檢測實驗室建設，迅速提升診斷效率、速度和體量；建立精準醫學研究室，研發形成新的干預、治療方案。

（健康界）

Progress of sentinel lymph node tracer agents in breast cancer

YE Yuanyuan1,2, CHEN Yuanyuan1,2, XU Feng1,2, LIU Yingbin1,2, SONG Heping1, HAN Baosan1,2*
（1. Department of General Surgery, Breast Surgery, Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China; 2. Institute of Biliary Tract Disease, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China）

Sentinel lymph node biopsy can more accurately evaluate axillary lymph node status in patients with early-stage breast cancer, guide the selection of adjuvant therapy and reduce postoperative complications, and therefore has been widely used in the clinic. However, the tracking methods of sentinel lymph node biopsy are multiple and varied, and their indications and detection efficiency are also not quite the same. The methods of sentinel lymph node biopsy in breast cancer are reviewed so as to help clinicians understand the characteristics of various tracing methods and choose some suitable methods for sentinel lymph node biopsy.

breast cancer; sentinel lymph node biopsy; tracer agents

R737.9; R73-37; R446.8

A

1006-1533(2015)13-0021-05

韓寶三，醫學博士，博士后，副主任醫師。擅長乳腺良、惡性腫瘤早期診斷、乳腺惡性腫瘤規范根治術、經典根治術、改良根治術、保乳手術及保留腋窩手術等。E-mail:hanbaosan@126.com

2015-06-16）