中醫醫院急診教學方法與路徑探討*

孫麗華　耿贇　方邦江（上海中醫藥大學附屬龍華醫院　上海　200032）

中醫醫院急診教學方法與路徑探討*

孫麗華耿贇方邦江**
（上海中醫藥大學附屬龍華醫院上海200032）

如何對中醫院校學生進行急救醫學的培養，目前還沒有系統規范的教學和培養辦法、路徑。而中醫院校學生急救知識和技能的缺乏也是目前本科生及研究生教學、住院醫師規范化培訓中遇到的難題之一。我們根據科室多年的帶教及培訓經驗，總結出一些適合中醫醫院急診教學的辦法和路徑。

中醫急診臨床教學

急診是一個醫院對急危患者提供24 h服務的窗口，展示了一個醫院綜合服務的水平，其具有急危重患者多、工作隨機性大、患者流動性強、診斷不易明確以及易發生醫療糾紛等特點。同時，也具有醫生工作強度大、挑戰性強和醫療風險高的特征。當前，人們對包括急診醫學在內的醫療衛生的及時性、系統性、有效性的要求也越來越高，特別是進入老齡化社會后，疾病譜的改變對急診醫學的發展也提出了更高的要求。社會迫切需要反應迅速、技術精湛、知識全面的中醫急救人才。

從臨床教學角度來看，本科生、研究生、規范化培訓住院醫師臨床綜合運用知識能力、急危重癥搶救能力、中西醫救治能力普遍不足，而培養合格的中醫急診人才，是中醫急診學科持續發展所不可或缺的基礎性環節。因此，如何使中醫急診教學與中醫急診學的發展相適應，已成為中醫急癥領域乃至整個中醫教學領域的新課題。

1　轉變教學方式

傳統的教學方式是以教師為中心，重視知識的講授。這難以啟發學生主動思維，調動學生的積極性。傳統的中醫重視誦讀經典，部分課程強調對知識點的記憶，學生容易形成死記硬背的學習慣性，忽視創新意識、能力培養[1]。同時，全國大部分的中醫藥院校處于自我封閉的辦學狀態，社會的教育資源利用不足。自然、人文社會科學教學力量較薄弱，培養出來的本科生、甚至研究生科學素養和人文素養相對較低，思維和視野不夠寬闊，創新能力不強，嚴重制約了創新型中醫藥人才的培養。重理論、輕實踐的教學方式易造成理論與實踐脫節，限制醫學生臨床能力的發展。這就要求我們在急診醫學的教學中放棄這種 “教室、書本學習”的模式，讓學生走到病床前、儀器前、操作前，實地、實際、實景地觀看、體驗、感受，讓書本的知識和實踐迅速、有機地結合，加深印象，提高技能和動手實踐能力。

2　培養專業興趣、增強使命感和成就感

大多數學生以前從未接觸過危重患者，只是在書本上有過一些初步印象，知道“呼吸衰竭、心力衰竭、神昏、脫證、心悸、創傷“等概念，進入急診科臨床實習后，他們既充滿好奇又感到緊張。因此，教師要抓住這些心理，在救治患者的同時，體現中醫治療急癥“快郎中”的特點[2]，獲得學生的信賴。在治療患者的時候，突出介紹中醫特色的診療方式在常見急癥中的體現，如中醫治療中風急性期[3]、外感發熱[4-5]、喘證[6]的優勢；在搶救患者的時候，一邊快速判斷，一邊向學生簡要介紹患者的不適與我們的診斷是否符合，我們所做的檢查目的是什么，即將要進行某一個操作的目的、適應證、操作方法和可能的結果，讓他們心中有數。同時，可選擇適當的操作和搶救措施讓學生實際體驗，在感受緊張的搶救過程的同時親身參與，當某一位患者在我們救治后病情得到緩解時，要告訴學生我們是怎樣做的，如果沒有這樣做后果將怎樣，并對同學的表現進行客觀評價和鼓勵，增加學生的興趣，增強他們的榮譽感和成就感。

3　展現中醫特色

突出中醫診療的特色，從對中醫古籍的研習、新近編撰的中醫急診教材[7]和現代著名醫家的經驗總結[8]中汲取經驗，從開闊中醫急診臨床思路回顧中醫急癥發展史開始，如:《金匾要略》[9]記載的搶救卒死的胸外心臟按壓術，《外臺秘要》[10]記載的導尿術等中醫急救技術的應用史，以及介紹中醫藥在中醫發展史中對很多急癥在預后、診斷和治療上的認識。如對肺衰的認識：“熱病己得汗出而脈尚躁，喘且復熱，勿刺膚，喘甚則死”。“肺氣嗽者，不限老少，宿多上熱，后因飲食將息傷熱，則常嗽不斷，積年累歲肺氣衰，便成氣嗽。此嗽不早療，遂成肺痰，若此將成，多不救矣”。對卒心痛的認識，早在《靈樞·厥病篇》就提出了“厥心痛、真心痛”的概念，對預后的認識有“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。隨著中醫急救學的發展，很多著作中對卒心痛均有詳細的論述[11-13]，并擺脫了對本病預后傳統的概念，各自結合他們的臨床經驗，提出“卒心痛，亦有未償不可生”的真識灼見，并詳細論述了搶救方案，使真心痛在治療上取的了突破性的進展。教師在課堂授課時，回顧中醫經典理論及臨床技術的發展，使學生了解中醫急救治療的有效病例，加強學生對急救藥及中藥湯劑療效的信心和認識，同時，在教學實踐中增加與急診醫學相關的中醫專題學術講座，教師與學生一起進行疑難病例討論，強化以往所學知識，找出中醫、中藥在治療方面的優勢，使學生堅定運用中醫、中藥的信念，理清中醫診療思路，對疾病的診療做出自己的判斷，真正把書本知識轉化為臨床實際應用能力，使學生有學以致用之感，同時拓展中醫望、聞、問、切、診的視野，為成為一名合格的醫師打下良好的基礎。

4　細化臨床帶教

中醫急診學理論、見習、實習課程穿插安排在我們的教學中，針對中醫急診學課時數相對較少的問題，首先我們將中醫急診的課程合理編排，臨床基礎課和臨床見習同期進行，使學生一開始就接觸臨床，了解急診醫學的院前急救、醫院救治、危重癥監護的診療程序。在臨床見習時，教師特別注意從診斷思路到用藥細節的講解，如：救治患者的時候，什么時候使用中藥合適，如何辨證施治，如何選用中藥方劑，藥物劑量如何掌握，給藥的方法是什么，從這些看似簡單的細小問題著手，將書本和實際結合起來，見習課結束后，按實習大綱要求進行臨床考核，這個過程不僅使學生學到了知識同時也看到了神奇的中醫療效，在實踐中加深了對理論知識的記憶。其次，以中醫急救方法為教學主體，精練了中醫急診學課程，增加重點疾病課程課時數，壓縮非重點課程的課時，而對于交叉學科的內容，則不再重復講解，如將原來9課時的臨床病例書寫壓縮為3課時，轉而加強急診急救訓練病案分析的課程，重點提高學生急診急救處理臨床事件的能力[14]。

5　注重病例教學

以病例為引導的啟發式、討論式教學方法。首先，從病例人手，要求學生運用已學過的醫學知識分析臨床病例，通過分析病例提出問題，教師根據學生的問題有層次地引導學生學習課本內容，找出問題的答案。在課程結束之前，再次回顧病例，指導學生分析、對比、歸納、總結所學內容及新學的知識點。例如：在講解肺衰章節之前，首先引人肺衰的臨床病例，學生運用學過的知識，對病例進行分析，各抒己見，并提出問題，帶著疑問有目的地去聽課。通過這樣的學習過程，使學生在不經意間，投人到積極的思考中，大大滿足了學生的求知欲望，提高了學生的學習興趣，同時也使學生加深了對知識的理解和記憶。我們根據臨床真實病例，設計不同復雜程度的疾病情景，針對性地模擬呼吸心跳驟停、呼吸循環衰竭、嚴重心律失常、休克等病例，學生在全真場景下參與完成從疾病識別、分析、診斷和搶救治療的全過程，鍛煉包括搶救指揮、治療決策、呼吸循環支持等綜合技能。使學生熟悉并練習操作搶救室的各種搶救器材以及了解搶救車里各種常用搶救藥品的用法、用量，避免搶救時學生“外行看熱鬧”的情況[7]。

6　討論

如何對中醫院校學生進行急救醫學的培養，目前還沒有系統規范的教學和培養辦法、路徑。急診醫學課程的教學也沒有規范的模式可循，而這門課的開設為中醫醫院急診科醫師提供了一個教學的舞臺，越來越多的急診醫生帶著臨床經驗走上講臺，如同急診工作的性質一樣，他們的教學豐富了教學模式和體系建設，為急診醫學的規范教學提供了豐富的經驗。同時，為了保證教學質量，授課教師需不斷學習國內外急診醫學的新進展，鞏固基礎理論，規范訓練基本技能，掌握先進教學技能，不斷改進教學方法，時刻嚴格要求自己，樹立良好的醫德醫風，為人師表，這也對急診醫師理論知識和業務水平的不斷提高起到了巨大的促進作用。而開展檢查性聽課能起到很好的監督作用，能夠確保教學質量。這些都使臨床醫師的綜合素質不斷提高，符合醫院 “臨床、教學、科研”并重型人才的培養，極大地促進了急診醫學學科的建設和發展。我們更希望通過中醫急診醫學的教學，使更多的學生對急診醫學產生興趣，培養更多年輕、優秀的臨床醫生，并能夠在以后的臨床工作中參與到急診工作中來，充實中醫急診的隊伍，提高中醫急診的水平。總之，急診醫學教育還是一個全新的課題，幾乎沒有經驗可循，需要在實踐中不斷探索、改進、充實、提高。

[1] 李雁, 李鵬, 王新, 等. 中醫急診學臨床教學探新[J]. 醫學綜述, 2008, 14(10):1579-1581.

[2] 肇暉. 做好急診科的“快郎中”[J]. 上海醫藥, 2014, 35(3): 1-3.

[3] 李嘉旗, 金鈺, 方邦江, 等. 中風急性期痰熱腑實證的中醫藥治療研究進展[J]. 上海醫藥, 2015, 36(9): 31-32.

[4] 戴彥成, 沈俊逸, 曹敏. 方邦江教授治療外感熱病驗案舉隅[J]. 中國中醫急癥, 2014 , 23(4): 648-651.

[5] 郭全, 葉聿隸, 丁佐泓, 等. 方邦江教授運用經方治療外感熱病醫案舉隅[J]. 環球中醫, 2011, 4(3): 225-226.

[6] 凌麗, 沈俊逸, 耿赟, 等. 方邦江教授序貫防治中風病學術思想擷英[J]. 世界中醫藥, 2014, 9(11): 1512-1514, 1518.

[7] 方邦江. 中醫急診內科學[M]. 北京: 科學出版社, 2010: 74.

[8] 方邦江, 周爽. 國醫大師朱良春治療疑難危重癥經驗集[M]. 北京: 中國中醫藥出版社, 2013: 39-63.

[9] 范永生. 金匾要略[M]. 北京: 中國中醫藥出版社, 2004: 398-400.

[10] 余瀛鰲. 外臺秘要集要[M]. 北京: 中醫古籍出版社, 2007: 128.

[11] 李克光. 金匾要略譯釋[M]. 上海: 上海科學技術出版社, 1993: 207.

[12] 任繼學. 中醫急診學[M]. 上海: 上海科學技術出版社, 2000: 105.

[13] 姜良鐸. 中醫急診學[M]. 北京: 中國中醫藥出版社, 2003: 77.

[14] 李雁, 楊承芝, 王光磊, 等. 以病例為引導的中醫急診臨床教學實踐與探索[J]. 中醫教育, 2009, 29(5): 69-71.

CFDA正式加入國際藥品監管機構聯盟臨時階段管理委員

經國務院批準，食品藥品監管總局于2015年6月正式加入國際藥品監管機構聯盟臨時階段管理委員會，并參加相關工作。

聯盟是一個定位在各國藥品監管機構首腦層面的全新國際合作機制，目的是在充分利用和指導現有國際合作行動的基礎上，加強戰略規劃，創新監管手段，提高國際合作的管理效率，有效利用資源，推動藥品監管合作，針對藥品的整個生命周期推動監管機制趨同化，并為各國藥品監管機構提供能力建設方面的支持。目前，聯盟臨時階段管理委員會中有中國、加拿大、愛爾蘭、美國、巴西、歐盟、意大利、荷蘭、新加坡、日本、澳大利亞、南非、英國等13國和地區藥品監管機構。

（CFDA）

Discussion on the teaching methods and approaches for the emergency medicine in the hospital of traditional Chinese medicine*

SUN Lihua, GENG Yun, FANG Bangjiang**
(Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200032, China)

So far, there is no systematic and standardized teaching and training method in how to train students at the school of TCM to learn emergency medicine. One of the challenges faced in the education of undergraduate and graduate and the standardized training of resident doctors is that TCM students lack the first-aid knowledge and skills for emergency. We summarize some methods and approaches suitable to the education of emergency medicine in the hospitals of TCM based on the years of the teaching and training experiences at our department.

traditional Chinese medicine (TCM); emergency; clinical teaching

G642.0

C

1006-1533(2015)13-0059-03

國家中醫藥管理局重點學科建設項目（項目編號：2012zyjz001）；上海中醫藥大學精品課程建設項目（項目編號：szy-jp2014002）

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方邦江，上海中醫藥大學附屬龍華醫院急診科主任醫師，主要從事中醫藥急危重癥臨床與教學研究。E-mail: fangbji@163.com

2015-04-30）