剖宮產術后足月妊娠催產素引產臨床效果觀察*

周華姣 岳紅 王明喜 徐朝霞

近年來，隨著生活質量的不斷提高、環境污染日益嚴重以及社會觀念的快速轉變，妊娠期糖尿病的發生率、巨大胎兒的發生率以及剖宮產率也不斷上升[1]。由此剖宮產術后再次妊娠孕婦數目也與日俱增，而剖宮產術后分娩方式的選擇一直以來備受產科醫護人員關注[2]。催產素能否應用于剖宮產術后再次足月妊娠的引產在臨床產科工作中仍然存在爭議，值得深入探討[3-4]。因此，本院收集自2012年2月-2014年3月剖宮產術后再次妊娠孕婦842例，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2012年2月-2014年3月于本院就診并分娩的剖宮產術后妊娠孕婦842例，年齡17~43歲，平均（29.27±4.22）歲。均有剖宮產手術史，目前再次妊娠臨產住院，包括接受催產素引產和未接受催產素引產的產婦，以及接受催產素引產中的瘢痕子宮產婦和非瘢痕子宮產婦，患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 用藥前準備

1.2.1 胎心監護 所有產婦用藥前均常規進行電子胎心監護，施行無應激試驗（NST），了解胎兒的儲備能力，其中，NST顯示為有反應型的胎兒才可以選擇接受催產素引產。根據參考文獻[5]，NST有反應型即：（1）在無宮縮和無外界負荷刺激的情況下監護；（2）20 min之內至少有3次以上胎動伴胎心率加速>15次/min，且加速持續時間>15 s。

1.2.2 陰道檢查 所有納入研究的孕婦用藥前行陰道檢查，進行宮頸Bishop評分，了解宮頸成熟度，Bishop評分>6分說明宮頸成熟，引產成功率高；Bishop評分>9分說明可以人工破膜。并了解骨盆情況，無骨盆狹窄及異常者可用催產素引產。

1.2.3 測量血壓、脈搏 所有納入研究的孕婦用藥前均常規測量血壓、脈搏，了解孕婦的身體狀況，常規備血。

1.2.4 B超檢查 所有納入研究的孕婦用藥前行B超檢查，了解子宮瘢痕處肌層是否連續及肌層厚度，子宮肌層連續者可催產素引產[6]。

1.3 藥物濃度及滴速調節 先以0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，調好滴速，以12 mL/h開始最佳，為精確控制引產的藥物濃度，滴注采用輸液泵控制，確認輸液泵功能正常后，再以1 mL注射器抽取2.5 U催產素加入以上氯化鈉溶液中搖勻，以12 mL/h（4滴/min）開始，觀察30 min后視胎心及宮縮強度調節滴注速度，每15分鐘適當增加滴速，每次增加速度不超過2滴/min，直至有效宮縮（每10分鐘有3次或3次以上宮縮，持續時間≥30 s，宮腔壓力達40~60 mm Hg），滴速40滴/min仍無有效宮縮，不再增加滴速。

1.4 產程觀察

1.4.1 子宮收縮情況觀察 由高級助產士專人觀察，采用持續胎兒電子監護與單手觸摸（將手平放于孕婦腹部宮底部觸診）相結合的方法。滴注催產素期間持續胎兒電子監護，間斷以單手觸摸宮縮，觀察子宮收縮是否規律、持續時間、間歇時間及強度。潛伏期及活躍早期滴速調節保持至有效宮縮，第二產程中滴速調節至宮縮間歇2~3 min，持續40~60 s。

1.4.2 胎兒觀察 持續電子胎心監護注意其強弱、速率、規律性，胎心不規律，>160次/min或<110次/min，胎動頻繁或減少，要及時查找原因，發現胎兒窘迫情況，立即停藥并及時報告醫師進行處理。

1.4.3 產程進展情況觀察 潛伏期根據宮縮及產婦意愿每2~4小時進行觀察，活躍期根據宮縮情況每1~2小時進行觀察，第二產程每0.5~1小時進行宮頸內口探查1次，了解宮頸擴張、胎先露下降及胎膜破裂情況，已破膜者注意觀察羊水性狀，量及顏色；正常產程中，隨產程進行，宮口進行性擴張，胎先露不斷下降，如有異常情況，及時報告醫師并進行相應處理[7]。

1.5 再次剖宮產指征 （1）前次剖宮產發生切口感染、術后晚期出血等并發癥與本次間隔時間<2年；（2）前次手術指征仍然存在或本次有剖宮產指征；（3）無順產史的高齡產婦（年齡>35歲）；（4）接受2次及以上剖宮產手術，或子宮切口記錄不詳；（5）多胎妊娠或臀先露、肩先露等剖宮產絕對指征；（6）有嚴重的內科疾病或產科并發癥不適宜陰道分娩者[8]。

1.6 試產要求 所有產婦在產程開始時均需在剖宮產手術準備時由專業護士監護，一旦有發生胎兒宮內窘迫、先兆子宮破裂可能時，立即轉手術分娩；第二產程盡可能短，但禁止腹部加壓以免誘發子宮痙攣收縮破裂；第三產程結束后常規進行宮腔檢查，了解前次子宮瘢痕處有無裂傷及其程度，并及時合理處理[9]。

1.7 護理

1.7.1 嚴格掌握適應證，嚴格控制滴速 催產素引產并不適宜所有瘢痕子宮陰道分娩者，負責監護的助產士必須明確其適應證[10-11]。（1）僅前一次剖宮產，術式為子宮下段橫切口，術中無撕裂、感染、愈合良好；（2）前次剖宮產指征不存在，本次無新的剖宮產指征，頭位并具備陰道分娩條件；（3）本次分娩距前次剖宮產2年以上；（4）孕34~37周評估子宮瘢痕肌層連續、無瘢痕缺陷、瘢痕處無胎盤附著；（5）孕婦及家屬詳細了解瘢痕子宮靜脈滴注催產素的風險，同意并簽署瘢痕子宮靜脈滴注催產素知情同意書；（6）延期或過期妊娠；（7）胎膜早破12 h以上無規律宮縮；（8）羊水過少。具備上述（1）~（5）條件者同時合并（6）~（8）任一種情況，方可行催產素靜脈滴注，用藥過程中嚴格控制滴速，在產婦變換體位時，引產過程中定時以秒表計量滴速，確認輸液泵功能正常。

1.7.2 一般護理 引產過程中鼓勵產婦少量多次進食，以清淡、高熱量、易消化食物為宜，注意補充水分。每2~4小時測量一次血壓、脈搏，血壓升高者，放慢滴速，胎兒電子監護時可采取側臥位或半坐臥位，胎方位異常時，指導孕婦根據不同胎方位采取相應被動體位[12]。由于催產素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出現尿少[13]。引產過程中注意觸診恥骨聯合上方，判斷膀胱是否充盈，觀察排尿情況，每2~4小時鼓勵產婦排尿1次，排尿困難者，必要時予以導尿，發現尿少者，及時報告醫師。產婦出汗多，汗濕衣服，及時更換，使其保持清潔舒適。

1.7.3 心理護理及健康教育 瘢痕子宮靜脈滴注催產素的孕婦，因擔心分娩結局及子宮破裂等嚴重并發癥的發生，易產生緊張及恐懼的心理，由助產士陪伴在產婦身旁，對其講解分娩知識，催產素的作用，可能發生的情況，及時告知產程進展情況，分享成功案例，給予安慰及支持，緩解孕婦緊張及恐懼心理，增強其陰道分娩的信心。

1.7.4 注意子宮破裂的先兆，做好子宮破裂緊急搶救準備 在引產過程中，應重視產婦的自覺癥狀，如產婦宮縮時感覺下腹部，特別是瘢痕部位疼痛明顯，助產士需仔細辨別，是為產婦對疼痛耐受差或為先兆子宮破裂，用手在宮縮間歇時輕按下腹部瘢痕，產婦未感覺疼痛，胎心率無異常，多為產婦對疼痛耐受差，如在宮縮間歇時輕按下腹部瘢痕，產婦感覺疼痛明顯，或伴有胎心率異常，應警惕先兆子宮破裂的發生，及時報告醫師進行處理。為降低子宮破裂對母兒的影響，本院瘢痕子宮陰道試產孕婦在入院時常規腹部備皮、備血，產房內備有緊急剖宮產手術包，與手術室、麻醉科、協商建立綠色通道，一旦需要緊急手術結束分娩，立即通知手術護士、麻醉醫師入產房進行手術，節約轉運及交接患者時間，同時通知新生兒醫師提前到場進行新生兒搶救準備。

1.8 統計學處理 使用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 最終分娩方式 經專業的產前評估顯示842例孕婦中，727例具備經陰道分娩條件，115例不具備經陰道分娩條件。接受陰道試產者277例，試產成功209例（其中有陰道助產6例），試產失敗68例，再次接受剖宮產者565例。接受催產素引產46例，其中經陰道分娩34例，經陰道分娩成功率為73.91%，1例先兆子宮破裂孕婦，已及時發現并轉為進行剖宮產，無子宮破裂情況發生。

2.2 瘢痕子宮及非瘢痕子宮催產素使用后情況比較 本研究孕婦中接受催產素引產者46例，均確診為瘢痕子宮，同期收入本院的30例非瘢痕子宮再次妊娠后催產素引產產婦。比較兩組產婦的產前產后血紅蛋白濃度、總產程、產后出血發生率、總住院時間，差異無統計學意義（P>0.05），說明使用催產素引產在瘢痕子宮或者非瘢痕子宮產婦中的影響是一致的。其中兩組產婦產前血紅蛋白濃度較產后血紅蛋白濃度高，產前產后比較差異有統計學意義（P<0.05）。所有產婦產后24 h出血量為260~570 mL，出血量>500 mL者即為發生產后出血者，瘢痕子宮組發生產后出血3例，非瘢痕子宮組發生產后出血2例，產后出血發生率在瘢痕子宮組和非瘢痕子宮組分別為6.52%、6.67%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），說明應用催產素引產并不影響產婦產后出血的發生情況；而兩組產后24 h出血量比較差異有統計學意義（P<0.05）。胎兒平均體重均在正常范圍，無新生兒轉入NICU，說明使用催產素引產對新生兒并未造成任何不良影響，總住院時間2~9 d。兩組產婦均未發生產褥感染情況，不作比較，其他各項目比較差異均無統計學意義（P>0.05），所有以上結果均說明使用催產素在瘢痕子宮和非瘢痕子宮產婦都是安全可靠的，見表1。

表1 瘢痕子宮組及非瘢痕子宮組催產素使用后情況比較

3 討論

隨著社會生活的快節奏化，剖宮產越來越成為年輕媽媽的首選分娩方式，今年來，剖宮產的產科指征也不斷放寬，且剖宮產是解決難產和其他妊娠期并發癥的首要方法之一，剖宮產率逐年增加。在臨床產科剖宮產越來越多應用的同時，其后遺癥，瘢痕子宮在再次妊娠分娩過程中發生子宮破裂的幾率增大也成為臨床產科關注的熱點。

催產素作為臨床產科的常用藥物，可以調節宮縮節律、增加宮縮力量、降低產后出血發生、減少子宮破裂發生、增加經陰道分娩的成功率[14]。但是在催產素使用的過程中，也有引起宮縮過強而導致難產甚至發生子宮破裂。因此，在使用過程中不僅要注意催產素的使用量，還一定要把握催產素的應用指征，不符合應用指征者一律不能冒險使用催產素，以免引起嚴重的產科并發癥，甚至導致母兒死亡。

本研究收集本院就診并住院分娩的剖宮產后再次妊娠孕婦842例，其中有46例接受催產素協助分娩處理，產前產后血紅蛋白濃度分別為（111.91±11.59）g/L和（102.82±14.22）g/L，比較差異有統計學意義（P>0.05），考慮與分娩過程中及分娩后24 h無法避免的出血有關系，不能說明催產素應用會引起產婦貧血；而發生產后出血者3例，產后出血發生率為6.52%（3/46=0.0652）；胎兒體重平均（3407.46±654.08）g，其中1例低出生體重兒，無新生兒轉入NICU；產褥感染發生0例；總住院時間2~9 d，平均（4.24±2.05）d。可見，催產素的應用并未增加產婦產后出血或者產褥感染的幾率，也未增加新生兒并發癥發生率。

同時，接受46例催產素引產產婦并確診為瘢痕子宮，與30例非瘢痕子宮再次妊娠后接受催產素引產產婦相比，兩組產婦的產前產后血紅蛋白濃度、總產程、產后出血發生率、總住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05），其中兩組產婦均未發生產褥感染情況，而兩組產后24 h出血量比較差異有統計學意義（P<0.05），說明瘢痕子宮產婦產后出血量多于非瘢痕子宮產婦，這與本院之前的報道是一致的[15]。且有瘢痕子宮再次妊娠足月的產婦中應用催產素引產及非瘢痕子宮再次妊娠足月的產婦中應用催產素引產的效果都是一樣且安全可靠的。而催產素可能有些幫助產婦產程推進，幫助產婦順利度過分娩，可以考慮在瘢痕子宮的產婦中使用。

綜上所述，催產素用于剖宮產術后足月妊娠引產的風險焦點在于產婦是否發生子宮破裂，子宮破裂增加子宮切除的風險，處理不及時甚至導致母嬰死亡、殘疾等嚴重并發癥，但在嚴密監測下及時發現，幾乎不會造成嚴重后果[15]。在嚴格掌握適應證，控制滴速，嚴密觀察，做好子宮破裂緊急剖宮產及搶救準備下，催產素在剖宮產術后足月妊娠引產是可行、相對安全的，并且可以幫助產婦順利度過分娩，避免產程過長引起的一系列產科危急癥和并發癥，催產素引產在剖宮產術后足月妊娠的孕婦引產中是可以安全使用的。

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