不同手術時機和術式治療老年急性化膿性膽囊炎的比較研究

章建民

急性化膿性膽囊炎是臨床常見急腹癥[1]，發病多因結石阻塞膽管、細菌感染、高濃度膽汁刺激黏膜引起[2]，以老年患者居多，現階段隨著我國飲食結構的改變及人口老齡化，導致老年急性化膿性膽囊炎的發病率呈現顯著的上升趨勢[3]，患者表現為右上腹持續性絞痛，同時由于老年患者大多合并基礎性疾病，劇烈疼痛易引發心腦血管疾病[4]，給患者生命造成嚴重威脅，因此及時給予患者科學的手術方式是提高老年急性化膿性膽囊炎患者術后生活質量及治療效率的重要方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月在本院接受治療的老年急性化膿性膽囊炎患者180例，發病72 h內為研究A組，發病72 h后為研究B組，每組各90例患者，研究A組男51例，女39例，年齡65~80歲，平均（70.62±1.02）歲；發病時間4~56 h，平均（18.49±3.02）h。研究B組男46例，女44例，年齡64~78歲，平均（69.95±1.23）歲，發病時間73~85 h，平均（77.02±2.19）h。所有患者經肝膽超聲、CT、MRCP檢查，均表現膽囊腫大，膽囊壁增厚，排除急性梗阻性化膿性膽管炎患者、嚴重肝腎功能障礙及手術禁忌證患者。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予抗菌、鎮痛、解痙等對癥支持治療[5]，并密切監測患者血壓、心率等生命指標的變化情況。

根據患者病情不同應用開腹膽囊切除術、腹腔鏡下膽囊切除術及超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術進行手術治療，其中開腹膽囊切除術47例、腹腔鏡下膽囊切除術87例、超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術46例。

開腹膽囊切除術：讓患者保持平臥位并給予全身麻醉，在患者右肋緣下做約12 cm長切口[6]，切開皮膚，鈍性分離皮下組織和腹直肌，進入腹腔并充分顯露膽囊三角解剖結構，依次結扎膽囊管、膽囊動脈，從膽囊床上剝離膽囊并切除[7]，然后沖洗腹腔，放置引流管，關閉腹腔。

腹腔鏡下膽囊切除術：患者平臥后行氣管插管和全身麻醉，在右上腹部確定主操作孔、觀察孔和兩個副操作孔位置[8]，為患者建立人工氣腹后置入腹腔鏡，游離膽囊前三角及后三角區，充分暴露膽囊動脈、膽囊管，切除膽囊后用電灼法破壞殘留的膽囊黏膜[9]，最后進行腹腔沖洗，放置引流管，關閉4個操作孔。

超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術：在超聲定位下選擇膽囊橫斷面及膽囊與肝臟接觸面均較大的層面用金屬標記確定體表穿刺點[10]，皮經肝穿刺進入膽囊內經超聲檢查證實穿刺成功后，用甲硝唑及慶大霉素沖洗膽囊，沖洗后引入導絲并經該導絲引入引流管后抽出導絲，將引流管妥善固定于體表穿刺點附近防止引流管脫落，引流膽汁[11]。所有患者術后均應用抗生素進行抗感染治療。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間，對比不同術式胃腸減壓時間、術后排氣時間、抗感染治療時間、愈合時間，比較兩組患者切口感染率、膽管損傷率、肺內感染率、膽漏率。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，比較用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較 研究組A組患者手術時間、術中出血量、住院時間均顯著短于研究B組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較（x-±s）

2.2 不同術式各階段時間比較 腹腔鏡下膽囊切除術及超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術分別與開腹術的比較，其胃腸減壓時間、術后排氣時間、抗感染治療時間、愈合時間均顯著優于開腹術治療，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同術式各階段與開腹術時間的比較（x-±s） d

2.3 兩組患者不良發生率比較 研究A組切口感染率、膽管損傷率、肺內感染率、膽漏率均低于研究B組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者切口感染率、膽管損傷率、肺內感染率、膽漏率比較 例（%）

3 討論

傳統理論認為急性化膿性膽囊炎應盡可能保守治療[12]。當患者病情穩定，炎癥消失后在擇期進行手術，但由于老年患者耐受能力較強，導致病程長、病情重，如果治療不及時疾病易發展成急性重癥膽管炎[13]，甚至出現感染性休克及精神癥狀，導致患者死亡。

現階段治療急性化膿性膽囊炎的主要方式有開腹膽囊切除術，其適用于膽囊內積液較多、周圍邊界不清晰、周圍組織粘連較重、膽囊結石伴有明顯癥狀的患者[14]，手術具有療效確切、適應證廣的特點[15]，但是手術對老年患者而言創傷較大，恢復時間長[16]。腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、術后恢復快、操作簡單的特點[17]，腹腔鏡膽囊切除術適用癥與傳統開腹膽囊切除術基本相同[18]，但是腹腔鏡下行膽囊切除術也有其局限性，結石性膽囊炎患者嚴重粘連時不易分離，出血不能及時有效制止或誤傷周圍器官后要中轉為開腹手術等，增加了患者的痛苦和經濟負擔[19]。對于高齡老人及合并嚴重基礎疾病患者，開腹及腹腔鏡下切除膽囊術都會導致風險增加[20]，因此不能強行手術治療，超聲引導下經皮膽囊造瘺引流術創傷更小、降低膽囊內壓力并通過造瘺管注入藥物達到治療的目的，主要適用于局部炎癥非常嚴重，早期行膽囊切除術困難，合并嚴重內科疾病，手術風險系數大的患者，但患者通常需要長期留置引流管，患者生活質量及恢復[21]。

本研究通過探討不同手術時機和術式治療老年急性化膿性膽囊炎的療效，結果表明發病72 h手術時間、術中出血量、住院時間顯著優于發病72 h，且切口感染率、膽管損傷率、肺內感染率、膽漏率顯著降低，這與發病72 h后局部炎癥水腫導致解剖層次不清，極易出血，可能對膽管及其他臟器產生損傷有關[22]。手腹腔鏡切除膽囊術及超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術胃腸減壓時間、術后排氣時間、抗感染治療時間、愈合時間均顯著優于傳統開腹手術。綜上所述，老年急性化膿性膽囊炎在確診后應盡快接受手術治療，不同方法各有利弊，手術時應根據患者身體情況、病理特征等合理選擇手術方式。

[1]韓明磊.老年急性膽囊炎腹腔鏡切除40例治療體會[J].中國醫藥指南，2012，10（21）：207-208.

[2]丁維寶，丁偉，田峰.老年急性化膿性膽囊炎的外科治療[J].中國普通外科雜志，2013，17（2）：195-196.

[3]張碧濤.老年人急性膽囊炎手術時機與方式的選擇[J].廣西醫學，2011，33（1）：60-62.

[4]胡廣，楊德，趙海.腹腔鏡膽囊切除治療急性化膿性膽囊80例分析[J].中國醫藥指南，2013，11（28）：378.

[5]吳瀛濤，張建東，高瞰非，等.擇期腹腔鏡手術治療慢性結石性膽囊炎預防性應用抗生素的價值探討[J].浙江醫學，2013，35（7）：571-572.

[6] Ng W W， Lai K H， Liu R S， et al. Biliary motility following endoscopic sphincterotomy for recurrent common bile ductstones[J]. National Medical Journal of China，2011，56（3）：159-165.

[7] Fujita N， Maguchi H， Komatsu Y， et al. Endoscopic sphincterotomy and endoscopic papillary balloon dilatation for dile duct stones： a prospective randomized controlled multicenter trial[J]. Gastrointest Endosc，2003，57（2）：151-155.

[8]陳建宇，鐘揚.30例老年急性化膿性膽囊炎的手術時機和術式選擇體會[J].中國醫藥指南，2013，12（17）：204-205.

[9]羅志付，孫建軍.老年急性化膿性膽囊炎擇期手術時機及術式選擇體會[J].大家健康（下旬版），2014，10（1）：154.

[10] Catena M， Aldrighetti L， Finazzi R， et al. Treatment of non-endemic heaptplithiasis in a Western country. The role of hepatic resection[J].Ann R Coll Surg Engl，2006，88（4）：383-389.

[11] Hookey L C， RioTinto R， Delhaye M， et al. Risk factors for pancreatitis after pancreatic sphincterotomy： a review of 572 cases[J].Endoscopy，2006，38（7）：670-676.

[12]曹麗霞.急性膽囊炎的手術方式和手術時機的選擇研究[J].中國保健營養，2012，4（4）：99-100.

[13]蘇昀，于新平，李文科，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床體會（附76例報告）[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（10）：778-780.

[14] Guarraci M J， Pozo S M， Palomares T A， et al. Opiod agonists inhibit excitatory neurotransmission in ganglia and at the neuromuscular junction in Guinea pig gallbladder[J]. Gastroenterology，2013，122（2）：340-341.

[15]胡志偉，董寶珠.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎123例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（10）：2399-2400.

[16]楊西鵬.開腹及腹腔鏡手術切除膽囊治療結石性膽囊炎對比觀察[J].山東醫藥，2010，26（14）：62-63.

[17] Muso E， Mune M， Yorioka N， et al. Beneficial effect of low-density lipoprotein apheresis （LDL2A） on refractory nephrotic syndrome（NS） due to focal glomerulosclerosis （FGS）[J]. Clin Nephrol，2007，67（6）：341-344.

[18]滕廷鵬.腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的臨床療效及安全性評價[J].中國普通外科雜志，2013，3（2）：250-252.

[19] Schreurs W H， Juttmann J R， Stuifbergen W N， et al. Management of common dile duct stones： selective endoscopic retrograde cholangiograhpy and endoscopic sphineterotomy： short-and longterm results[J]. Surg Endosc，2002，16（7）：1068-1072.

[20]胡中生.老年人急性化膿性膽囊炎手術時機和術式的選擇[J].航空航天醫學雜志，2015，26（2）：193-194.

[21]李潤生，鐘成發，李少波.急性膽囊炎的手術時機與預后[J].中國實用醫藥，2012，7（7）：44-45.

[22]黃宏鋒.淺談老年急性化膿性膽囊炎的手術時機和術式的選擇[J].中華全科醫學，2013，11（9）：1416-1417.