腹腔鏡在膽囊切除聯合非腹側腎囊腫去頂術中的應用

葛衛紅 胡建明 徐禮治

腹腔鏡下膽囊切除聯合腎囊腫去頂術是微創外科早期開展的手術之一，因其創傷小、恢復快、效果滿意，成為同時行膽囊及腎囊腫手術的標準術式。腹腔內同時進行膽囊及腎臟手術，既要兼顧好選擇的切口，又要確保手術的成功，難度較大，因膽囊腎臟周圍臟器組織關系緊密，經腹腎囊腫手術的空間受限，既往文獻中對腎臟腹側中下極及外側緣的囊腫經腹微創手術報道較多，對腎臟上極、背側及腎盂側的囊腫手術鮮有報道。本科自2013年6月-2014年5月對13例膽囊結石、膽囊息肉、慢性膽囊炎伴腎上極、背側及腎盂旁的囊腫進行微創手術，手術效果滿意，現做以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2013年6月-2014年5月13例患者，其中男5例，女8例；年齡32~78歲，平均（58±13）歲，病史10~20年；膽囊結石9例，慢性膽囊炎2例，膽囊息肉2例，腎囊腫右側4例，左側9例，其中腹側多房性巨大囊腫3例，上極及背側7例，腎盂旁3例，見表1。囊腫大小為（7.8±2.5）cm，臨床表現為右上腹、肋緣下或腰背部脹痛不適，3例患者術前肌酐、尿素氮輕度高于標準值，1例出現鏡下血尿。術前B超、CT檢查明確囊腫部位、大小、個數，靜脈尿路造影明確囊腔不與腎盂相通。

表1 腎囊腫部位 例

1.2 方法 氣管內插管，靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，經腹腔入路，臍下放置10 mm Trocar，劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm處各放置一個5 cm Trocar，CO2氣腹壓力控制在14~16 mm Hg。腔鏡下先進行腹腔內探查，分離鉗提起膽囊壁分離膽囊三角，辨認膽囊管及膽囊動脈，分別予以結扎切斷，電鉤將膽囊從膽囊床上分離，創面予以止血，取出膽囊標本。右腎囊腫各穿刺套管孔無需增加或調整，左側腎囊腫可將劍突下穿刺孔鞘管置于肝周韌帶左側，左側肋緣下鎖骨中線、腋中線各放置一個5 mm鞘管。右側腎囊腫手術方法：頭高腳低抬高患側抬高30°，超聲刀切開結腸肝曲的外側腹膜及部分胃結腸韌帶，由此進入右結腸系膜和右側腎前筋膜間的融合筋膜間隙（Toldt間隙），由此間隙向頭側擴展至十二指腸外側緣，右側腎周脂肪囊及腎前筋膜完全顯露，根據囊腫位置決定右半結腸外側腹膜的切開范圍，勿做過多分離，將游離的結腸推向內側，腹腔鏡下腎囊腫呈藍色，與腎實質易于辨別，剝離囊壁外側的脂肪組織，剪開囊壁，吸盡液體后，距腎實質邊緣約5 mm切除囊壁，腎上極及腎盂處囊壁可酌情多保留一點，遇有小血管或過于接近腎臟邊緣，可應用生物夾夾閉。囊腫位于背側者，自腎外側緣前后兩層筋膜融合處（腎外周筋膜與腹橫筋膜連接處）切開，將腎臟翻至內側，分離腎周筋膜，尋找腎囊腫；右腎上極的巨大囊腫，部分位于肝臟右后葉下段（Ⅵ段）、腎上腺、甚至膈肌之間，無損傷鉗將肝臟向左內上方推開、翻轉，暴露囊腫邊緣，分離時用小紗布將囊腫與肝臟分隔開，防止醫源性肝臟、腸道損傷出血，殘留囊壁腔放置負壓引流管一根。左側處理方法同右側，需強調的是，由于脾結腸韌帶短，易損傷脾臟下極及結腸脾曲，超聲刀分離時，應盡量靠近脾臟前緣下極一側，用小紗布塊隔離胰腺及結腸，可獲得滿意效果。

2 結果

本組13例手術均獲成功，手術平均時間（45±20）min，平均出血（30±6）mL，麻醉清醒后即可進食，術后疼痛者應用吲哚美辛栓劑直腸內給藥。術后拔管時間（1.5±1.0）d，術后3 d復查肝腎功能，3例術前腎功能異常者肌酐、尿素氮均有不同程度的恢復，平均住院時間（3.0±2.2）d，術后無皮下氣腫、高二氧化碳血癥，無感染、血腫、出血、膿腫、黃疸。術后3、6個月B超復查，無積液及囊腫復發，治療效果滿意。

3 討論

3.1 跨學科疾病同期微創手術的優勢及微創外科的現狀及發展趨勢 跨學科的聯合手術在傳統的開腹手術中早已存在，其手術適應證為局限于只能處理相鄰或相近的病灶，至于相距較遠的病灶，則需擴大手術切口或者3個月后再次進行手術，如此會明顯加重患者創傷和經濟負擔，特別是既往有慢性肺部疾病或者慢性腹內壓增高患者，再次手術風險明顯增大[1]。膽囊切除同期行腎囊腫去頂手術，微創是最為理想的手術方式，一次性解決不同部位的疾病，創傷小、恢復快、最大程度的減輕患者經濟負擔，同單一手術相比，對機體損害并無明顯增加，是今后外科發展的方向。目前微創手術已廣泛應用于各學科。腔鏡手術器械長，操作靈活，視野廣，幾乎以達到腹腔的任何角落，對于腹部不同區域的多個病灶僅需增加1~2個穿刺孔即可1次完成手術，其優越性已得到臨床研究證實[2-4]。目前微創手術主要有腔鏡下手術和機器人手術系統進行手術（Davinch手術），前者現已在各級醫院深入廣泛開展，并且得到創造性應用（如腔鏡下甲狀腺手術、腹腔鏡前列腺癌根治術）。達芬奇機器人手術系統的出現更能體現微創外科的理念，其操作手臂能360°旋轉，同時手部震顫被濾除，從而可以進行精細的手術解剖和穩定準確的縫合操作，其三維視野彌補了視覺反饋體系的缺陷，特別適宜于在狹小的空間進行精準的手術，理論上是聯合手術的理想手術方案[5-8]。但達芬奇機器人手術費用及維護成本高昂，需要進行專門的外科醫生培訓和專業人員的定期檢查，在我國目前僅有十余家三甲醫院開展，當前難以普及，相信今后可能會出現更成熟、性價比更高的微創手術系統應用于臨床。

3.2 聯合手術的適應證 腹腔鏡手術1次可完成兩個或兩個以上器官手術，所需時間有所延長，且手術空間相對有限，再加上腔鏡下操作的局限性，要保證手術的成功率，就必須選擇合適的病例和嚴格掌握腔鏡聯合手術指征[9]。急性膽囊炎膽囊漿膜層常有纖維滲出性炎性反應，炎性粘連，切除時創面大，滲血多，細菌性感染的機會明顯增多，如同時進行腎囊腫手術，可能形成腹膜后膿腫，甚至感染感染性休克；慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征及黃色肉芽腫性膽囊炎雖無急性炎癥性改變，但因膽囊三角處顯示不清楚，易引起膽道損傷和出血，筆者不主張此類患者同期開展跨學科的手術治療。篩選病例時應選擇膽囊炎癥比較輕的，如膽囊結石、慢性膽囊炎、膽囊息肉病例，避免急性期進行手術，最大程度的減少損傷。多數腎囊腫患者無明顯癥狀，常常是在術前檢查中發現的，少數患者可有腰酸脹不適、血尿、尿路刺激征癥狀。但大多數腎囊腫并不需要治療，只有囊腫較大（≥5 cm）、有明顯臨床癥患者狀（反復腰部酸脹不適、血尿、尿路感染、高血壓）、腎功能損害（肌酐、尿素氮高于正常）需手術治療。需要強調的是囊腫與囊性腺癌、腎盂交通的囊腫相鑒別，術前影像學檢查十分必要，避免誤診[9-12]。

3.3 經腹腹腔鏡與后腹腹腔鏡治療治療腎囊腫的利弊 單純性腎囊腫的手術方法較多，較為徹底的治療還是為手術治療，微創手術是最為理想的手術方式[13-16]。腹腔鏡腎囊腫去頂術現有經后腹腔和經腹腔入路途徑，單純型腎囊腫經腹膜后途徑，因入路直接，可作為首選術式，與經腹入路相比，腎盂側、腎上極及背側的囊腫更容易處理。其手術方法是通過氣囊擴張，鏡下辨認腰大肌、腹膜反折及筋膜外脂肪，吸引管鈍性分離術前定位估計囊腫所在位置的腹膜外脂肪[5]。尋找時還是有一定的盲目性，術中手術空間狹小，套管鞘常容易滑出，要求術者與持鏡者協調配合；雙側腎囊腫經腹膜后手術，術中要不斷變更體位，一側手術完畢后翻轉另一側，需重新消毒鋪巾，操作起來耗時費力，同時由于后腹膜是一個潛在的間隙，此間隙沒有腹膜的限制及明顯的界限，CO2吸收面積大，加之腔隙壁是血管豐富的疏松結締組織，CO2吸收速度快，易導致皮下氣腫，較高壓力的CO2在皮下組織中被迅速吸收入血，出現高碳酸血癥，引起交感神經興奮，導致患者心率加快、血壓上升等血流動力學的激勵波動。為減輕皮下氣腫對患者呼吸、循環系統的嚴重影響，麻醉師運用過度通氣促進排出CO2的方法欠佳，需減小氣腹壓力，盡快結束手術或放棄腔鏡改行開腹手術。研究還發現，患者蘇醒時間顯著延長，可能與高碳酸血癥抑制大腦皮質，使大腦皮質興奮性降低，出現疲乏、嗜睡等現象，影響麻醉復蘇[17-18]。更嚴重的皮下氣腫可能引起氣體栓塞，臨床上為避免上述并發癥，術中多次進行動脈血氣分析。經腹腹腔鏡手術，氣腹對體循環及呼吸系統的影響較小，更為安全，由于腹膜腔是一個密閉的組織，氣密性良好，CO2氣體不易彌散進入腹膜外組織間隙內，故很少出現皮下氣腫及高碳酸血癥，對于有慢性肺部疾病（COPD）及慢性腹內壓增高患者更為適宜，經腹手術視野更廣，能夠清晰的顯示局部與整體關系，配合體位的調整，腔鏡器械能達到腹腔內任意角落，手術能夠從容進行。經腹腹腔鏡膽囊切除聯合腎囊腫去頂術時，避免了術中頻繁更換體位，通過改變手術臺的傾斜度和增加穿刺點即可實現，手術視野顯露清晰，操作空間大，周圍組織臟器能清晰分辨，手術時間較單純性膽囊切除術或腎囊腫去頂減壓術時間稍有延長，但卻避免了二次麻醉手術，而術中出血、術后腸功能恢復時間、及住院時間并無明顯性差異。以往文獻報道多局限于腹側中下極、外側緣的經腹腹腔鏡腎囊腫手術，對背側、上極、腎盂旁的囊腫手術鮮有報道[19-20]。因腎臟周圍的解剖關系，空間生長受限，絕大多數腎囊腫都位于腎臟腹側與背側，發生在腎囊上極肝臟后方或胰后間隙的囊腫很少；其次，經腹腎囊腫手術，其上極及腎盂處視野暴露不甚理想，腹腔鏡器械本身又不能彎曲，手術較長時間要保持一種姿勢，大大降低了手術的精準性，長時間操作時極易造成周圍臟器損傷，因而對手術醫師本身技術要求更高。由于腎臟及膽囊屬于不同醫學學科，需要跨學科的專科醫生合作，手術需要時間磨合。本組13例手術，除1例為多房性巨大腎囊腫位于右腎腹側中下極，其他或位于上極或背側或腎盂旁，所有手術均獲得成功，術后無一例出現皮下氣腫、高碳酸血癥，隨訪無復發，效果滿意。

筆者認為：（1）術前可在患側腰背部加墊，術中改變手術臺的傾斜度，不斷調整腹腔鏡的鏡面方向可獲得較為滿意的手術視野；（2）肝臟右后葉下段、胰腺體尾部及脾臟前緣下極與腎臟解剖關系密切，為防止損傷，可用小紗布塊將其隔開，彎血管鉗向內上方推時避免重復在同一部位；（3）如空間限制，不必強行分離囊壁可連同其表面的脂肪組織一并切除，切除時可多保留一點囊壁；（4）不同學科的團隊合作，30°腹腔鏡的使用，擴大手術視野范圍。總之，在嚴格掌握適應證的前提下，合理運用腹腔鏡同時實施膽囊切除聯合非腎腹側囊腫手術安全可行。

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