腹腔鏡與開腹手術在結腸癌根治術中的臨床應用對比思路芻議*

周國平 余碧娟

結腸癌在臨床上是一種高發病率的消化系統腫瘤性疾病，且發病率不斷上升[1]。手術根除是目前治療的主要方法，而隨著近些年來腹腔鏡技術的不斷發展以及微創理念的深入，腹腔鏡手術是未來外科發展的方向之一，相比于傳統手術，腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦小、恢復速度快等特點，但是其操作較為復雜，治療效果尚存在一定的爭議[2-3]。本院從2008年開展此項手術，目前在技術層面上已得到了明顯的提高，本研究比較了腹腔鏡與開腹手術治療結腸癌的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2012年1月本院收治的并由同一組醫師完成結直腸癌根治術的患者176例作為研究對象，術前活檢病理均明確診斷，通過消化道造影檢查明確腫瘤位置。患者的排便習慣及糞便性狀均有不同程度的改變。手術方式為患者及其家屬術前商量決定并簽署知情同意書。根據所采取的手術方式不同將其分為腹腔鏡組96例以及開腹組80例，兩組年齡、性別、腫瘤位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2 手術方法 入院后對兩組患者完善相關術前檢查，評估手術適應證，腹腔鏡手術患者取截石位，術中頭高腳底，切口位于臍下，建立一12 mm孔徑Trocar，連接進氣管進氣后并將氣腹壓力設置于15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），并在進鏡后于直視下分別在右鎖骨中線以及兩髂前上棘水平連線的交點位置建立一12 mm Trocar，于左、右鎖骨中線平臍水平分別置入5 mm Trocar，在腹腔鏡下將腸段以及系膜游離，盡可能清除系膜血管根部淋巴結。術中根據開腹結腸癌手術方式將病變范圍切除，在腹壁上作一3 cm左右橫行切口，將腸管脫出并進行吻合，并切除足夠長度的右半結腸或乙狀結腸，將回腸與結腸吻合[4]。開腹手術則在將系膜分離時應先將乙狀結腸的左側系膜分離，再分離右側系膜，隨后分離直腸后壁以及骶前間隙[5]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、下床活動時間、切除腫瘤直徑、切除腫瘤長度、直腸癌Dixon術遠切緣長度、切除淋巴結數目及相關并發癥發生率及死亡率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及腫瘤情況比較 兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組術中出血量、術后下床活動時間以及腸功能恢復時間均優于開腹組，手術時間長于開腹組，清掃的淋巴結數目多于開腹組，以上比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組切除腫瘤直徑、切除腫瘤長度及Dixon術遠切緣長度比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術及腫瘤情況比較（x-±s）

2.2 兩組并發癥及死亡情況比較 腹腔鏡組并發癥發生率為 10.42%（10/96），對照組為 22.50%（18/80），腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組，比較差異均有統計學意義（字2=7.381，P<0.05）；腹腔鏡組的死亡率為0，開腹組為3.75%（3/80），兩組死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發癥以及死亡情況比較 例

3 討論

結腸癌在消化系統中是發病率較高的腫瘤性疾病之一，對于此類患者臨床上一般需采取手術根治切除的方式。國外有學者在2009年提出了CME手術方式[5]。隨后的多項研究認為，在對病變的腸管組織規范切除的前提下，銳性分離壁層以及臟層筋膜，并對結腸系膜的根部淋巴管、血管逐一清掃，其術后的復發率以及遠處轉移的概率均會明顯下降，從而提高臨床療效[6-8]。開腹手術的創傷較大，對機體的組織結構造成了較大的破壞，不利于患者的術后恢復，通過本研究可以看出，腹腔鏡組的淋巴結清掃數量明顯多于開腹組，這是由于開放手術中視野較小，無法徹底清除腹腔中的部分筋膜和系膜組織中的相關淋巴結，不利于患者的遠期預后[9]。而腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，其切口更小，通過置入腹腔中的鏡頭能夠更加清晰呈現出腹腔視野、放大其中精細的解剖結構，從而提高淋巴結清掃率。上世紀末美國人首先開展了腹腔鏡下結直腸癌根治性切除手術，隨后腹腔鏡技術不斷在國內外得到了應用，成為結直腸癌手術的常用方法[10-13]。

本研究結果顯示，相比于開腹手術，腹腔鏡手術患者的出血量明顯下降，有利于患者術后更快恢復腸功能及加快下床活動，這是由于腹腔鏡手術中的視野更加清晰，可以避免對不明血管的損傷而導致術中出血，影響術后康復，腹腔鏡手術創傷小，手術時間短也降低了手術風險。而腹腔鏡組手術時間長于開腹組，這主要是由于目前的腹腔鏡技術還不熟練，隨著腹腔鏡設備的不斷更新以及手術技術的不斷發展，其手術時間也將不斷降低。腹腔鏡組清掃的淋巴結數量更多，由于右半結腸癌根治手術中主干血管與跨腸系膜上靜脈血管的走形為平行方向且十分靠近，也因此難以區分，所以淋巴組織容易出現殘留[14]。腹腔鏡手術術后并發癥發生率明顯下降，這是由于腹腔鏡的手術切口小，降低了切口感染的發生率。

需要注意的是，中轉開腹是腹腔鏡手術中難以避免的問題，既往有報道指出其中轉率為20%~30%[15]。術中中轉受到了腫瘤大小、浸潤范圍、腹腔粘連等因素的影響，所以術前需要對患者做好充分的評估。

綜上所述，在術前嚴格把握手術適應證的前提下，腹腔鏡手術相比于傳統開腹手術具有創傷小、視野清晰的特點，能夠有效減輕患者的手術痛苦，降低術后并發癥，加快術后康復。

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