膽囊切除術對患者血清白蛋白的影響及臨床意義

何雨 程艷 湯華軍

(1 江安縣人民醫院胃腸外科 四川 江安 644200;2瀘州醫學院:附屬醫院手術室、人體解剖學教研室 四川 瀘州 646000)

膽囊炎癥、結石、息肉、腫瘤等疾病屬于臨床常見疾病，其治療方法除內科保守治療外，最常用的是外科進行膽囊切除術治療，可以通過順行或逆行剝離兩種術式，隨著顯微外科的發展和推廣，采用微創腔鏡手術的比例逐漸上升，治療效果和預后也得以改善，除了技術和設備改進帶來的優勢外，還有病人自身綜合的健康狀況對治療也起到至關重要的作用，其中病人血清中白蛋白對機體內源性與外源性物質的運輸，維持血液膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能有著重要的影響，本文擬通過對臨床膽囊切除術患者體內血清白蛋白的變化，以及病人住院時間的長短進行測定，進而探討膽囊切除術對血清白蛋白的影響及臨床意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2013年12月本科收治的膽囊切除術患者80例，男性42例，年齡(44.52 ± 10.57)歲，女性38例，年齡(46.53 ±11.36)歲。有嚴重心腦血管合并癥患者、有嚴重代謝性疾病如甲亢、糖尿病、肝炎等不納入研究，男性采用微創小切口手術33例占78.57%，女性采用微創小切口手術30例占78.95%。選擇80 名體檢健康的普通人群的血清白蛋白設為對照組。

1.2 方法

1.2.1 對80例膽囊切除術患者，在術前和術后分別檢測血清白蛋白的濃度。

1.2.2 選擇80 名體檢健康的普通人作為對照組，檢測其血清白蛋白濃度，取均數和標準差為參照數據。

1.2.3 比較患者術前與術后血清白蛋白的差異;分析血清白蛋白與住院時間的關系。

1.3 統計學處理

2.結果

2.1 正常對照人群血清白蛋白為(42.17 ±4.32)g/L，膽囊切除術患者術前血清白蛋白為(32.75 ±3.28)g/L，膽囊切除術患者術后血清白蛋白為(26.39 ±3.56)g/L。正常對照組血清白蛋白高于膽囊切除術患者術前水平，差異有統計學意義(P ＜0.05)。膽囊切除術患者術前血清白蛋白高于膽囊切除術患者術后血清白蛋白水平，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 膽囊切除術患者術前、術后血清白蛋白與對照組比較(以±s，n=80)Table1 The comparison of serum albumin between the preoperative and the postoperative and the control group (以±s，n=80)

表1 膽囊切除術患者術前、術后血清白蛋白與對照組比較(以±s，n=80)Table1 The comparison of serum albumin between the preoperative and the postoperative and the control group (以±s，n=80)

t1 術前組與對照組比較;t2 術后組與術前組比較

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2.2 血清白蛋白下降程度與住院時間的關系，根據血清白蛋白下降程度分輕度≥27g/L;中度25－27g/L;重度≤25g/L。相應住院時間為輕度(4.47 ±2.91);中度(5.83 ±2.85);重度(6.76 ±3.28)天，差異有統計學意義，見表2。

表2 患者血清白蛋白下降程度與住院時間的關系(±s，n=80)Table2 The relationship between the decline degree of the patient＇s serum albumin and the length of hospital stay.(±s，n=80)

表2 患者血清白蛋白下降程度與住院時間的關系(±s，n=80)Table2 The relationship between the decline degree of the patient＇s serum albumin and the length of hospital stay.(±s，n=80)

t1 中度與輕度住院時間比較;t2 重度與中度住院時間比較

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3.討論

白蛋白(Serum albumin，ALB )在機體內主要由肝臟合成，是參與構成人體血漿蛋白的主要成分。人血清白蛋白是由585 個氨基酸組成的單鏈蛋白質，分子量為67kDa。成熟的人血清白蛋白是一個心形分子，由3 個結構相似的α－螺旋結構域組成。不同來源的血清白蛋白的氨基酸序列及其空間結構非常保守，它具有結合和運輸內源性與外源性物質，維持血液膠體滲透壓，清除自由基，抑制血小板聚集和抗凝血等生理功能。有學者研究發現，某些手術或重癥患者可出現血清白蛋白水平下降，并且其變化程度與病情的預后相關［1－3］。低白蛋白血癥也被認為是營養不良－炎癥反應綜合征的標志［4］。因此，研究膽囊手術前后血清白蛋白水平的變化并探討對住院時間的影響，對認識膽囊手術患者圍手術期的病情和臨床術前術后治療指導具有重要的意義。本實驗結果顯示，膽囊手術患者術前血清白蛋白水平明顯低于正常人;手術后血清白蛋白水平進一步下降。臨床血清白蛋白下降產生的主要原因包括:①感染、創傷、休克和慢性病等引起胃腸功能紊亂.對氮類物質的攝入和吸收減少。②缺氧和感染中毒環境下，肝臟合成白蛋白功能下降。③重癥應激狀態下，患者耗能增加，白蛋白大量分解供能。④麻醉與手術應激狀態下，全身毛細血管通透性增加，大量白蛋白向血管外滲漏。⑤手術出血致白蛋白隨血漿丟失。血清白蛋白水平下降與患者年齡、術中出血量和手術時間等因素無明顯的相關性，白蛋白水平下降一般非單因素引起，而是多個因素的綜合作用的結果［5－7］。

膽囊切除術是臨床膽道外科常用的手術。分為由膽囊管開始進行的順行性切除和由膽囊底部開始的逆行性切除兩種。順行性膽囊切除，出血較少，手術簡便，應優先采用。但在炎癥嚴重，膽囊與周圍器官緊密粘連，不易顯露膽囊管及膽囊動脈時，則以采用逆行性切除法為宜。有時則需兩者結合進行。如今大部分的膽囊手術都繼承了腹腔鏡外科的技術，使用包括攝像機在內的精巧器械，通過腹部細小的穿刺口進入腹腔進行手術，腹腔鏡膽囊切除術簡單便捷在臨床廣泛采用。進行膽囊切除的患者多數是結石癥引起，也包括急性炎癥、膽總管顯著擴張或梗阻性疾病。這些病癥對膽汁的產生和排送造成不同程度的影響，膽汁是由水、膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、無機鹽等成份組成。膽汁的作用主要是膽鹽的作用。膽鹽、膽固醇和卵磷脂等均可作為乳化劑降低脂肪的表面張力，使脂肪乳化成許多微滴，從而增加胰脂肪酶的作用面積，有利于脂肪的消化;膽鹽可與脂肪酸甘油一酯等結合，形成水溶性復合物，促進脂肪消化產物的吸收。并能促進脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)的吸收。在十二指腸中膽汁可中和一部分胃酸。當膽道被阻塞，膽汁不能進入十二指腸時，脂肪的消化和吸收就會發生障礙，可引起脂肪痢。膽鹽能抑制結腸對鈉和水的吸收，如果小腸吸收膽鹽發生障礙，大量膽鹽進入結腸，常引起水瀉。膽汁能刺激腸管運動，故膽汁缺乏，會引起腸管運動減弱，使食物積滯在腸內。在這些綜合因素的影響下膽囊切除術患者術前不同程度出現消化吸收功能障礙，蛋白質合成減少，使血清白蛋白比正常人有明顯的下降。

已有研究證實手術應激狀態下，全身毛細血管通透性增加，白蛋白更容易循著高的濃度差梯度向血管外滲漏［8－9］。低白蛋白血癥廣泛存在于手術和重癥患者中，本研究顯示血清白蛋白下降程度與患者住院時間呈正相關，是影響患者預后重要原因，對手術和重癥患者圍手術期低白蛋白血癥的防治極其重要。盡管學者們對手術和危重病人補充外源性白蛋白有不同的看法［10］，但從白蛋白已明確的生理功能，包括維持膠體滲透壓和結合運輸功能，以及最近的多個前瞻性、大型臨床試驗來看［7－11］，我們認為，對手術后嚴重低白蛋白的患者予適量的替代治療是可取的。其他有益的干預措施也值得考慮［12］。當然，對原發病的治療無論什么時候都應放在首位。綜上所述，我們認為，膽囊切除術患者出現低白蛋白血癥概率較大，手術可致患者血清白蛋白進一步下降，應激狀態下白蛋白的血管外滲漏可能是其主要原因;血清白蛋白可作為估計病情預后的指標。加強對大手術重癥患者低白蛋白血癥的防治具有重要的意義。

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