基于事故因果連鎖模型的特種設備事故預防研究

劉大鴻

（1.上海交通大學 上海 200030）

（2.上海市徐匯區市場監督管理局 上海 200232）

隨著我國經濟和社會的快速發展，特種設備作為重要的社會生產資料在各行業生產過程中所起的作用也日益增加，使用量逐年增多。特種設備安全是關系到經濟發展和社會穩定的重大問題，要有效地保障特種設備安全，高效而又到位的管理必不可少。

1 事故狀況分析

根據國家質檢總局關于2013 年全國特種設備安全狀況情況的通報，2013 年全國共發生特種設備事故227 起、死亡289 人、受傷274 人，全年未發生特種設備重特大事故。全國萬臺設備死亡率從2009 年的0.76 下降到2013 年的0.46，從總體上看，全國特種設備安全形勢總體平穩，但與發達國家的萬臺設備死亡率0.4 相比仍有差距。

對近年的特種設備事故進行統計分析，2011 年的275 起事故中，鍋爐、氣瓶、壓力管道、電梯、起重機械、大型游樂設施的事故主要原因都是管理不到位或操作不當，只有壓力容器事故原因主要為快開門聯鎖保護裝置失效或功能不全，與設備本體有關。2012年的228 起事故中，違規、違章仍是導致事故發生的主要原因，只有21 起事故與設備本體有關。2013 年的227 起事故中，雖然設備本體因素導致的事故有所上升，達到40 起，但仍然處于較低比率，事故發生的主要原因仍然是管理不善、違章操作或操作不當。

改革開放以來，我國通過幾十年的探索，建立起了一套較為完整的特種設備監管體系，特種設備事故得到了有效遏制。近年來對于發生的一些有較大社會影響的事故，各級特種設備安全監督管理部門都會對事故本身進行總結，并且按照總結得出的結論“有針對性”地開展安全大檢查，雖然取得了一定成效，但是監管人員增加的數量遠遠跟不上特種設備增加的比例，截止到2011 年底，全國特種設備安全監察人員共11542 人，在用特種設備729.15 萬臺，截止到2013年底，全國特種設備安全監察人員共12491 人，比2011 年底增加8%，全國特種設備總量達936.91 萬臺，比2011 年底增加28.5%，因此通過專項檢查對事故征兆和事故苗頭的排查效果將越來越不明顯。根據海恩法則：每一起嚴重事故的背后，必然有29 次輕微事故和300 起未遂先兆以及1000 起事故隱患，那些未被發現的征兆與苗頭，就成為下一次事故的隱患，長此以往，安全事故的發生就呈現出“必然態勢”。如何從源頭上降低事故隱患，有效遏制事故發生？

2 事故因果連鎖模型

海因里希(W.H.Heinrich) 在《工業事故預防》一書中首先提出了事故因果連鎖論，闡明了導致傷亡事故的各種因素之間,因素與事故以及傷害之間的關系。該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。海因里希把工業事故的發生、發展過程描述為具有如下因果關系的事件的連鎖：1）人員發生傷亡的情況是事故導致的結果；2）事故之所以發生是因為人的不安全行為或（和）物的不安全狀態所引起的；3）人的不安全行為和物的不安全狀態都是由于人的缺點造成的；4）人的缺點存在的原因是由于不良環境的誘發，或者先天遺傳因素造成。

根據海因里希提出的事故因果連鎖論，事故發生的過程包括如下五種因素：

1）遺傳及社會環境。遺傳因素及社會環境是造成人的缺點的原因。遺傳因素可能使人具有魯莽、固執、粗心等對于安全來說屬于不良的性格，社會環境可能妨礙人的安全素質培養，助長不良性格的發展。這些因素是事故因果鏈上最基本的因素。

2）人的缺點。即由于遺傳因素和社會環境因素所造成的人的缺點。人的缺點同時也是使人產生不安全行為或造成物的不安全狀態的原因。這些缺點既包括諸如魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺陷，也包括諸如缺乏安全生產知識和技能等的后天不足。

3）人的不安全行為或物的不安全狀態。所謂人的不安全行為或物的不安全狀態，是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。海因里希認為，人的不安全行為是由于人缺點而產生的，是造成事故的主要原因。

4）事故。事故是由于物體、物質、人或放射線等的作用或反作用，使人員受到或可能受到傷害的、出乎意料的、失去控制的事件。

5）損害或傷害。即直接由事故產生的財物損壞或人身傷害。事故發生過程的五種因素根據因果連鎖關系，可用五塊多米諾骨牌形象地加以描述：如果第一塊骨牌倒下(即第一個原因出現)，則發生連鎖反應，后面的骨牌相繼被碰到(相繼發生)。最后一塊骨牌即為傷害。而只要即移去因果連鎖中的任一骨牌，將連鎖破壞，中斷事故連鎖進程，就可以達到預防事故傷害的目的。

對五塊多米諾骨牌進行分析，其中事故和傷亡是結果，遺傳環境的改變需要持續不斷的投入和較長的時間周期，因此要有效降低人員傷亡，主要應當從彌補“人的缺點”和減少“人的不安全行為、物的不安全狀態”著手，根據海因里希因果連鎖理論，“人的不安全行為、物的不安全狀態”也是由于“人的缺點”造成的，因此，最有效的解決方法應當是彌補“人的缺點”。

3 事故預防措施建議

3.1 加強對特種設備安全的宣傳力度。

加強宣傳的目的是變事后監管為事前服務，通過宣傳提高企業和人民群眾的安全意識，減少人的缺點。其中包括兩個方面的內容：一是加強對企業的法律法規和安全技術規范宣傳。目前在部分企業特別是中小企業、小微企業負責人中存在安全意識不高的問題，對特種設備安全的投入得不到保障，規章制度得不到落實，人的缺點得不到及時糾正，這就成為事故隱患。各級特種設備監督管理部門應當通過多種方式加強宣傳力度，加強對企業的法律法規規章和安全技術規范的培訓，引導企業建立健全的特種設備安全管理制度和崗位安全責任制度，指導企業建立事故應急措施和救援預案，提升特種設備使用單位的整體安全管理水平；二是加強對人民群眾特種設備安全使用知識的宣傳。從近年來的事故案例來看，有相當比例的電梯和大型游樂設施事故是由于乘客使用不當造成的，通過加強對安全使用知識的宣傳，減少乘客的缺點，有助于降低相關事故的發生。

3.2 加強隊伍建設。

隊伍建設上去了，業務水平提高了，才能更加有效地發現企業中存在的人的缺點，才能及時消除事故隱患。加強隊伍建設首先是加強安全監察人員隊伍建設，提升整體業務水平和服務能力。除了保持監察隊伍的相對穩定，定期進行法律法規、專業知識培訓外，還可以通過政府職能調整，改革政府機構，充實基層監督執法力量。加強隊伍建設其次還應加強安全協管員隊伍建設。特種設備安全協管員在一線巡查，發揮了安全監管的耳目、手足、喉舌作用，對協管員予以適當的補助和培訓支持，可以調動他們的工作積極性，發揮出更加積極的作用。

3.3 充分發揮行業協會的作用。

人的缺點除了性格上的先天缺陷，還包括缺乏安全生產知識和技能等的后天不足。而行業協會可以發揮作為技術、管理和規范先行者的指導作用，在安全知識和技能培訓等方面給予企業最大的幫助，通過幫扶、競賽、評級等多種方式強化提升行業內從業人員的素質，從而改正人的缺點，消除安全隱患。

[1] 國家質量監督檢驗檢疫總局.質檢總局關于2011 年全國特種設備安全狀況情況的通報[EB].2012.

[2] 國家質量監督檢驗檢疫總局.質檢總局關于2012 年全國特種設備安全狀況情況的通報[EB].2013.

[3] 國家質量監督檢驗檢疫總局.質檢總局關于2013 年全國特種設備安全狀況情況的通報[EB].2014.

[4] H.W.Heinrich.IndustrialAccidentPrevention[M].McGraw-Hill,1979.

[5] 趙立祥，劉婷婷.海因里希事故因果連鎖理論模型及其應用[J].經濟論壇，2009,（9）：94.

[6] 諸源.特種設備使用環節安全監察模式研究[D].上海:上海交通大學,2007.

[7] 孫連凱. 基層特種設備安全監管研究[D].天津:天津大學,2012.