不同病區(qū)來源病原菌對頭孢曲松的耐藥分析

李萇清，張玉方

(重慶市紅十字會醫(yī)院，江北區(qū)人民醫(yī)院，臨床藥學室，重慶 400020)

頭孢曲松(ceftriaxone，CRO)是長效、廣譜的第三代頭孢菌素類藥物，由Roche公司研發(fā)，1982年首次在瑞士上市，1984年獲得美國 FDA批準［1］。由于CRO具有抗菌活性強、對部分β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定、組織穿透力強、血清及組織中藥物濃度高、消除半衰期長等特點，故自上市以來一直是門急診、住院患者包括(ICU患者)抗菌治療中應(yīng)用最多的藥物之一［2－4］。在臨床的廣泛應(yīng)用必然導致細菌對其耐藥率的增加，并且因各病區(qū)使用CRO的頻度不同，各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥情況也可能存在差異。迄今為止，尚無相關(guān)文獻報道。而近幾年各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥數(shù)據(jù)均分散在各年份龐大的耐藥數(shù)據(jù)庫中，如從眾多的耐藥數(shù)據(jù)庫中把CRO的相關(guān)信息進行收集、整理，并進行數(shù)據(jù)挖掘分析，從而將各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥情況進行全面、系統(tǒng)、準確的把握，對于不同病區(qū)臨床用藥選擇、抗菌藥物科學管理、新藥研發(fā)均具有重要意義。為此，本研究利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)檢索了2009至2014年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫上公開發(fā)表的關(guān)于細菌耐藥性監(jiān)測的全部文獻，按一定標準進行納入和剔除，對入選文獻中有關(guān)CRO耐藥率的數(shù)據(jù)按照不同病區(qū)、不同細菌種類等進行歸類、計算和分析，以期對不同病區(qū)臨床分離菌對CRO的耐藥情況獲得初步了解。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

利用互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)進入中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(http://acad.cnki.net)，以標題含“耐藥”或含“敏感”并且全文含“頭孢曲松”為檢索條件，檢索2009至2014年公開發(fā)表的關(guān)于細菌耐藥性監(jiān)測的全部文獻。

1.2 文獻篩選

1.2.1 文獻納入標準 納入文獻須滿足下列條件:針對某地區(qū)二級甲等以上綜合醫(yī)院各科室致病菌的耐藥性監(jiān)測;耐藥性監(jiān)測時間段為1年內(nèi);臨床常見菌耐藥監(jiān)測的一次文獻;各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥率和耐藥菌株數(shù)均為具體數(shù)值;藥敏檢測采用公認的方法。

1.2.2 文獻剔除標準 納入的文獻如存在下列情況則予以剔除:只針對臨床細菌中的某一種屬細菌的耐藥性監(jiān)測;只針對專科醫(yī)院的耐藥監(jiān)測;臨床常見菌耐藥監(jiān)測有關(guān)的二次、三次文獻。此外，對于重復報道的數(shù)據(jù)只取其中的一篇文獻，優(yōu)選數(shù)據(jù)全面或(和)連續(xù)幾年監(jiān)測或(和)核心期刊發(fā)表的文獻。

1.3 統(tǒng)計學分析

根據(jù)文獻報道的耐藥率、敏感率和菌株數(shù)，分層計算不同病區(qū)、不同年份、臨床常見不同種屬菌對CRO的耐藥率、敏感率，并進行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥情況

表1 各病區(qū)臨床分離菌對CRO的耐藥情況

由表1可見，門急診檢出較多的菌種為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，分別占總菌株數(shù)的62.72%和20.82%，耐藥率分別超過50%和40%，同時檢出了他莫拉菌和流感嗜血桿菌，耐藥率均較低，不足20%，但他莫拉菌對CRO的中介率高達24.24%。普通住院病區(qū)檢出較多的菌種為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，分別占總菌株數(shù)的 32.78%、21.98%、16.14% 和 15.44%，除奇異變形菌和褪色沙雷菌的耐藥率低于40%、肺炎克雷伯菌耐藥率為47.43%外，其余菌的耐藥率均超過50%。銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對CRO的中介率在28%以上;ICU檢出較多的菌種為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，分別占總菌株數(shù)的 31.17%、22.21%、19.84%和9.22%，除褪色沙雷菌的耐藥率低于40%、奇異變形菌的耐藥率為47.93%外，其余菌的耐藥率均超過50%，大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌的耐藥率均超過75%，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對CRO的中介率分別為27.14%和18.42%。

2.2 臨床分離菌對CRO的耐藥率在不同病區(qū)間的比較

由表2可見，除奇異變形菌外，其他菌對CRO的耐藥率由高到底依次為ICU、普通住院病區(qū)和門急診，而奇異變形菌對CRO的耐藥率ICU和普通住院病區(qū)接近，但明顯高于門急診。

表2 臨床分離菌對CRO的耐藥率在不同病區(qū)間的比較

2.3 各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥情況匯總

由表3可見，門急診檢出細菌總數(shù)較低，分離菌對CRO的耐藥率由高到低分別為ICU、普通住院病區(qū)和門急診，除門急診耐藥率為48.41%外，均超過50%，且普通住院病區(qū)和ICU的中介率較高。

表3 各病區(qū)分離菌對CRO的耐藥情況匯總

3 討論

結(jié)果顯示，門急診檢出細菌總株數(shù)較低，可能由于門診患者其流動性較大，較少留取培養(yǎng)標本，臨床醫(yī)生也多經(jīng)驗用藥［12］。在檢出菌種上，除門急診檢出少量他莫拉菌和流感嗜血桿菌外，其它均為腸桿菌科細菌，說明對CRO耐藥的關(guān)注重點是腸桿菌科細菌，可能是由于臨床選擇CRO更傾向于治療腸桿菌科細菌所致感染，以及近幾年腸桿菌科細菌對CRO耐藥問題表現(xiàn)得更為突出有關(guān)。根據(jù)檢出菌株數(shù)量判斷，門急診檢出較多的為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，而普通住院病區(qū)和ICU檢出較多的為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，占到檢出菌總數(shù)的80%以上，應(yīng)是耐藥監(jiān)測關(guān)注的重點。

耐藥率的高低直接決定了抗菌藥在臨床的使用地位。結(jié)果顯示，門急診檢出的流感嗜血桿菌對CRO的耐藥率較低，敏感率高達96.93%，提示選用CRO可取得較佳的療效。檢出的他莫拉菌對CRO的耐藥率也較低(為13.52%)，但其中介率高達24.24%，應(yīng)密切監(jiān)視其耐藥趨勢。大腸埃希菌在門急診、普通住院病區(qū)和ICU中對CRO均有較高的耐藥率，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，在門急診和普通住院病區(qū)應(yīng)當參照藥敏結(jié)果選用，而在ICU中應(yīng)當暫停CRO的臨床應(yīng)用。肺炎克雷伯菌在門急診、普通住院病區(qū)和ICU中對CRO的耐藥率分別超過30%、40%和50%，應(yīng)當分別采取預警、慎重經(jīng)驗用藥和參照藥敏試驗結(jié)果選用等措施。而對于普通住院病區(qū)和ICU中檢出的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，耐藥率最低的超過57%，更值得注意的是，其中介率均較高，敏感率均在14%以下，應(yīng)當暫停選用CRO治療。從不同病區(qū)分離菌對CRO耐藥的匯總結(jié)果可以判斷，CRO在門急診應(yīng)當慎重經(jīng)驗用藥，在住院病區(qū)應(yīng)當參照藥敏試驗結(jié)果選用。結(jié)果還顯示，不論從具體種屬細菌的耐藥情況判斷，還是從不同病區(qū)的耐藥率匯總結(jié)果，均顯示出細菌對CRO的耐藥率以ICU最高，門診最低，充分說明了細菌耐藥性與抗菌藥物的應(yīng)用密切相關(guān)，因此要合理使用抗菌藥物［7］。

總之，除門急診檢出少量他莫拉菌和流感嗜血桿菌外，門急診、普通住院病區(qū)和ICU分離致病菌主要為腸桿菌科細菌，而腸桿菌科細菌對CRO的耐藥情況均非常嚴重，不容忽視，必須重視抗菌藥物合理化運用及管理，加強細菌耐藥性監(jiān)測。鑒于產(chǎn)ESBLs依然是導致腸桿菌科細菌耐藥的主要機制之一［13］，且CRO于其它同類抗菌藥的耐藥情況并非完全一致，故CRO酶抑制劑復方或許已是治療CRO耐藥菌株感染的較佳選擇。

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