兩種方案治療社區獲得性肺炎的成本-效果分析

袁野，謝元春

(重慶市渝北區人民醫院藥劑科，重慶 401120)

社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁)炎癥，臨床主要表現為發熱、咳嗽、咳痰、肺部啰音等癥狀和體征，具有較高的發病率和病死率［1］。CAP多為各類細菌、衣原體及支原體等病原微生物單獨或混合感染所致，臨床主要以抗菌藥物治療為主［2］。本研究回顧分析了哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯用阿奇霉素(A組)與頭孢他啶聯用阿奇霉素(B組)兩種方案治療CAP的臨床療效、不良反應、費用等資料，同時采用成本-效果分析評估兩種方案的經濟性，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據2006年中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］，選取2014年我院收治的CAP住院患者165例，其中A組85例，B組80例。

1.2 治療方案

A組:哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉(齊魯天和惠世制藥有限公司，規格:1.125 g/支，哌拉西林鈉∶他唑巴坦鈉 =8∶1，零售價:16.77 元/支)，用法:3.375 g靜脈滴注，1次/6 h;阿奇霉素(湖南科倫制藥有限公司，規格:0.25 g/支，零售價 3.10 元/支)，用法:0.5 g靜脈滴注，1次/d。B組:頭孢他啶(海南海靈化學制藥有限公司，規格:1 g/支，零售價:40.07元/支)，用法:2 g靜脈滴注，1次/12 h;阿奇霉素(生產廠家、規格、零售價和用法均同A組)。A、B兩組患者在抗菌藥物治療基礎上均給予相同的祛痰、止咳、退熱等輔助治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀和體征 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》標準評價患者治療后體溫、咳嗽、肺部啰音和X線胸片變化［3］。

1.3.2 血液學檢查 采用血液常規分析評價白細胞計數和中性粒細胞比例變化。

1.3.3 細菌學檢查 根據常規痰培養結果計算細菌清除率評價患者治療前后體內病原菌變化。

1.4 臨床療效評價

臨床療效分為:痊愈、顯效、進步和無效。痊愈:臨床表現和實驗室及病原學檢查恢復正常;顯效:病情有明顯好轉，但上述各指標中有一項指標并未完全恢復正常;進步:病情有所好轉，但是并不明顯;無效:經過72 h治療，但是患者病情無好轉甚至加重。痊愈和顯效合計為有效。

1.5 成本確定

藥物經濟學評價中，成本分為直接成本、間接成本和隱形成本，因直接非醫療成本、間接成本和隱形成本較難統計，且本研究中患者輔助治療方案相同，故本研究統計成本僅包括抗菌藥物藥費、溶媒藥費和輸液治療費，即每例患者成本=(輸液藥品日費用+日輸液費用)×輸液天數。

1.6 成本-效果分析

計算成本-效果比(C/E)，即各組人均用藥成本與各組有效率之比，以比較兩組治療方案的經濟性。

1.7 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料用x－±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間采用χ2檢驗。檢驗水平α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者間性別、年齡、體重、用藥時間等無顯著差異(P ＞0.05)。(表1)

表1 兩組患者一般資料比較(x－±s)

2.2 基礎疾病

兩組患者基礎疾病分布無顯著差異(χ2=0.55，P=0.97)。(表 2)

表2 兩組患者基礎疾病分布比較(n，%)

2.3 臨床癥狀和體征

兩組患者治療后體溫、咳嗽、肺部啰音和X線胸片恢復情況無顯著差異(P＞0.05)。(表3)

表3 兩組患者治療后臨床癥狀和體征比較(n，%)

2.4 血液學檢查

兩組患者治療后白細胞計數(t=1.91，P=0.03)和中性粒細胞比例(t=1.98，P=0.03)均分別較治療前顯著降低;治療前后兩組患者間白細胞計數(t=0.68，P=0.45)和中性粒細胞比例(t=0.67，P=0.48)無顯著差異。(表4)

表4 兩組患者白細胞計數和中性粒細胞比例比較(x－±s)

2.5 細菌學檢查

A組85例患者中有57例培養出病原菌，B組80例患者中有51例培養出病原菌。治療后A組細菌清除率為91.72%，B組細菌清除率為90.34%，兩組細菌清除率無顯著差異(χ2=0.24，P=0.62)。

2.6 臨床療效

兩組患者間臨床療效無顯著差異(χ2=1.53，P=0.68)(表5)。

表5 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

2.7 安全性分析

A組發現3例皮疹，2例惡心，不良反應發生率5.88%(5/85)。B組發現1例皮疹，1例發熱，2例惡心，不良反應發生率5.00%(4/80)。兩組均未見嚴重不良反應。A、B兩組患者不良反應發生率無顯著差異(χ2=0.10，P=0.76)。

2.8 成本-效果分析

B組 C/E顯著低于 A組 C/E(t=2.01，P=0.04)。(表6)

表6 兩組成本-效果比較(x－±s)

3 討論

CAP常見病原體包括革蘭氏陽性需氧菌、革蘭氏陰性需氧菌、肺炎支原體和肺炎衣原體等。革蘭氏陽性菌感染多見于無基礎疾病的青壯年患者，致病菌以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等較為常見［4］。革蘭氏陰性菌感染多見于具有某些基礎疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病病患，致病菌以流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等多見［5］。肺炎衣原體和肺炎支原體等常非典型病原感染多為伴發于其他細菌感染［6］。由此可見CAP病原體復雜多樣，初始經驗治療時應選擇抗菌譜廣，能覆蓋CAP常見病原體的抗菌藥物。

本次研究比較的A、B兩組方案中抗菌藥物分別為:哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯合阿奇霉素和頭孢他啶鈉聯合阿奇霉素。哌拉西林為廣譜半合成青霉素，通過抑制細菌的隔膜和細胞壁合成發揮殺菌作用，抗菌譜包括肺炎鏈球菌、克雷白肺炎桿菌、綠膿桿菌、枸櫞酸桿菌、嗜血桿菌等，但其對酶耐受性差，可被β-內酰胺酶水解而產生耐藥性。他唑巴坦為不可逆競爭性β-內酰胺酶抑制劑，對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌所產生的β-內酰胺酶均有抑制作用。哌拉西林與他唑巴坦配伍使用，在藥理上具有協同作用［7］。頭孢他啶屬于三代頭孢類抗菌藥物，可耐受大多數的β-內酰胺酶，通過抑制細胞壁合成發揮殺菌作用，其抗菌譜包括:綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、克雷白肺炎桿菌、大腸桿菌等［8］。阿奇霉素為半合成大環內酯類抗菌藥物，主要通過與細菌50s核糖體結合，抑制細菌蛋白質合成發揮抑菌作用，抗菌譜包括肺炎衣原體、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌等［9］。以上資料表明，A、B兩組治療方案不僅抗菌譜基本相同，可有效覆蓋CAP的常見病原體，且都具有較強的耐β-內酰胺酶能力。同時兩組方案中的用藥頻率、療程和劑量均符合藥品說明書規定，有效控制了血藥濃度波動等因素對療效、不良反應等的影響。

本研究中兩組患者在年齡、性別比例、體重、基礎疾病分布、治療前白細胞計數和中性粒細胞比例等方面均無顯著差異，兩組患者具有可比性。臨床觀察指標顯示，A、B兩組治療方案在緩解患者臨床癥狀體征(發熱、咳嗽、肺部啰音、X線胸片)，改善血液學指標(白細胞計數和中性粒細胞比例)和細菌學指標(細菌清除率)方面效能相似。臨床療效數據統計分析提示，A、B組治療方案總體臨床療效相近。同期進行的不良反應觀察發現A、B兩組不良反應發生率相似，且均無嚴重不良反應發生。據此可以推斷A、B兩組治療方案對于CAP具備相同的安全性和有效性。

經濟性是衡量用藥是否合理的另一指標，尤其是在我國醫療衛生保障體系尚不完善，患者經濟水平總體偏低的情況下，加強藥物經濟性評價有著迫切的社會意義和臨床意義。成本-效果分析是一種常用的計量性經濟學評價方法，隨著藥物經濟學的發展被引入醫療領域，用于考察藥物的經濟性［10］。C/E是成本-效果分析的重要參考指標之一，它將成本和效果有機地聯系在一起，采用每單位效果花費的成本來表示，C/E值越小表示藥物越經濟。根據研究目的不同，成本的計算也有所不同。本研究探討不同用藥方案的成本-效果比，因此僅僅考慮藥品費用，未將護理費、床位費、檢查費等納入成本統計。統計結果顯示，B組治療方案C/E值顯著低于A組治療方案C/E值，提示取得相同的治療效果B組所需花費要低于A組，即B組治療方案的經濟性優于A組治療方案。

綜上所述，針對我院CAP住院患者，哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯合阿奇霉素和頭孢他啶鈉聯合阿奇霉素兩組方案具有相同的安全性和有效性，但頭孢他啶鈉聯合阿奇霉素更為經濟。結合我院抗菌藥物目錄實際情況，頭孢他啶鈉聯合阿奇霉素可作為我院CAP初始經驗治療的首選推薦方案。

志謝:感謝李萇清博士主研的重慶市衛生局醫學科研重點項目(2012-1-105)對本研究的資助。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651 －655.

［2］ 劉雅芬，高燕.成人社區獲得性肺炎病原流行病學及診斷研究進展［J］.中華醫學雜志，2013，93(4):317 －319.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:54－58.

［4］ 姜寧，高占成.肺炎鏈球菌流行病學特點、耐藥現狀及其對臨床診斷的影響［J］.中華醫學雜志，2013，93(26):2091 －2093.

［5］ 劉青.老年社區獲得性肺炎臨床特點及危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(13):3101 －3103.

［6］ 陳忠城，蒲榮，黃建華，等.社區獲得性肺炎非典型病原體分布及其流行特征［J］.中國微生態學雜志，2012，24(10):927－930.

［7］ Yang H，Zhang C，Zhou Q，etal.Clinical outcomeswith alternative dosing strategies for piperacillin/tazobactam:a systematic review and meta-analysis［J］.PLoSOne，2015，10(1):e0116769.

［8］ Choi SH，Koh Y.Ceftazidime for respiratory infections［J］.Expert Opin Pharmacother，2012，13(14):2097 －2109.

［9］ Bakheit AH，Al-Hadiya BM，Abd-Elgalil AA.Azithromycin［J］.Profiles Drug Subst Excip Relat Methodol，2014，39:1 －40.

［10］ Lindsley CW.Pharmacoeconomics and themedicinal chemist［J］.ACSMed Chem Lett，2014，5(10):1066 －1068.