基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式對食管癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響

雷蓉，龍霖，趙莉，高喬

(1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院;2.川北醫(yī)學院護理學院，四川 南充 637000)

食管癌是我國最為常見的惡性腫瘤之一，治療手段主要采用以手術(shù)為主、結(jié)合放化療的綜合治療［1］。大多患者由于術(shù)中胃代食管壓迫縱膈臟器及肺臟，以及術(shù)后飲食不當導致吻合口狹窄等，術(shù)后近期常常出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難、吞咽梗阻、胃食管反流等并發(fā)癥，加上術(shù)后放化療帶來多種毒副反應(yīng)，使患者生理、心理和社會功能受到了不同程度的損害，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式是指由醫(yī)院提供或以醫(yī)院為主協(xié)同社區(qū)開展的延續(xù)性護理模式［2］，是通過一系列的行動設(shè)計用以確保住院結(jié)束后返回家中的患者受到協(xié)作性和連續(xù)性的照護，強調(diào)隨著時間的推移，患者獲得的護理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，其目標是為了保證護理干預措施的一致性，并且使患者在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個體化的護理［3－4］。我科將基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式運用于食管癌術(shù)后患者，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年7月至2013年12月在我院胸心外科行食管癌手術(shù)的100例患者，其中男78例，女22例，年齡為38～75歲，平均(55.20±4.35)歲。食管上段癌11例，食管中段癌65例，食管下段癌24例，文化程度:小學及以下33例，初中37例，高中10例，大專及以上20例。排除已出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移患者，以及伴有其他嚴重精神性、軀體性疾病的患者。將患者的住院號依順序進行編號，通過隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。兩組患者在性別、年齡、文化程度和臨床病情等方面差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者在住院期間均按常規(guī)護理方法給予系統(tǒng)健康教育及出院指導，發(fā)放科室自編的“食管癌術(shù)后健康宣傳冊”，加入我院的食管癌術(shù)后康復俱樂部［5］。出院后對照組采取常規(guī)門診隨訪和常規(guī)復查，觀察組給予基于醫(yī)院的延續(xù)性護理干預，具體方案如下。

1.2.1 成立延續(xù)性護理小組 我科成立了由主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、護士長、主管護師、護師各1名組成的延續(xù)性護理小組，主管護師和護師臨床工作經(jīng)驗豐富、專科理論知識扎實、具有較強溝通能力，所有成員都經(jīng)過隨訪前的專項培訓。其中主任醫(yī)師、主治醫(yī)師提供指導和支持，護士長負責協(xié)調(diào)，主管護師和護師專職進行實施。

1.2.2 制定個性化的出院康復計劃 延續(xù)性護理小組在患者出院前收集每位患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、照護者情況、收入情況、治療過程、預后情況、聯(lián)系方式(電話、QQ、微信)、家庭住址等，為每一位患者建立延續(xù)性護理檔案。出院前由研究小組評估每位患者發(fā)生并發(fā)癥和再入院的風險，小組成員以循證為依據(jù)與患者及家屬共同制定出院康復計劃，并用通俗易懂的語言進行講解，增強患者對康復知識的掌握。

1.2.3 延續(xù)性護理干預方式 (1)電話隨訪:患者出院后第2～3天進行首次電話隨訪，1個月內(nèi)每周至少電話隨訪1次，3個月內(nèi)病情穩(wěn)定者每2周電話隨訪1次，3個月后每月電話隨訪1次，每次都要檢查督促患者出院康復計劃落實情況。對于有異常情況者，可增加電話隨訪次數(shù)，患者也可隨時進行電話咨詢。(2)利用網(wǎng)絡(luò)平臺:對于家里有網(wǎng)絡(luò)并會使用QQ和微信的患者，在出院前讓患者加入食管癌術(shù)后患者QQ群或微信群，隨訪護士每周星期三和星期天在網(wǎng)上集中進行答疑。平常患者有任何問題也可通過QQ或微信留言，隨訪護士及時給予回復。病情特殊的可另約時間單獨溝通。隨訪護士在空間里發(fā)布食管癌術(shù)后相關(guān)視頻、文字、圖片等健康教育資料供患者學習。(3)面對面的健康教育:患者出院后每月進行1次面對面的健康教育，對于回院復查或化療的患者在醫(yī)院進行，對不能前來的患者要進行家庭訪視。著重了解患者心理健康狀況、有無吻合口狹窄、胃食管反流、腹瀉、呼吸困難、睡眠障礙、抑郁等發(fā)生，針對這些癥狀如何預防進行教育講解或輔導。(4)建立病情追蹤卡:出院時為患者發(fā)放病情追蹤卡，監(jiān)測有無呼吸困難、吞咽梗阻、燒心、反酸、腹瀉、失眠等不適，指導患者和家屬進行自我監(jiān)測并正確填寫記錄，及時溝通，并在復診時帶上病情追蹤卡。

1.2.4 延續(xù)性護理干預內(nèi)容 (1)飲食指導:食管癌切除術(shù)后由于術(shù)中胃代食管或空腸代食管，導致胃上移至胸腔壓迫縱隔臟器及肺臟，患者進食后會出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難等胸胃綜合征表現(xiàn);加上患者害怕吻合部位薄弱，對進食感到恐懼，長期只吃流食，造成吻合口得不到機械性擴張而形成吻合口狹窄。有研究表明，食管癌術(shù)后出院飲食健康教育的需求中，對飲食種類的強烈需求占52.5%［6］。因此，隨訪護士每次都要詳細詢問患者進食次數(shù)、進食種類、進食量及進食后不良反應(yīng)等，根據(jù)患者具體情況制定家庭食譜，指導患者及家屬遵循循序漸進的原則，細嚼慢咽，少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并通過短信、QQ或微信給予提醒，督促患者認真執(zhí)行。(2)用藥指導:食管癌切除術(shù)破壞了食管胃的完整性和解剖結(jié)構(gòu)，正常抗反流的生理機制遭到破壞，大多患者會出現(xiàn)胃食管反流。因此，隨訪護士在第一次電話隨訪中要囑咐患者進餐后保持半臥位不少于30 min，以防止進食后反流、嘔吐。對有胃食管反流癥狀的患者，要指導口服抑酸和保護胃黏膜的藥物，講解服用方法、作用和注意事項。(3)心理干預:食管癌疾病本身對于患者來說是一種非常大的心理刺激源，加上后期放化療引起的消化道等不適，患者容易出現(xiàn)悲觀、憤怒等負性情緒。研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后患者常伴有明顯的心理障礙［7］。專職隨訪護士要隨時關(guān)注患者的心理變化，積極與患者交流，耐心傾聽患者提出的有關(guān)治療及疾病相關(guān)的問題，并給予及時解決，有針對性的進行心理疏導。

1.3 研究工具

采用歐洲癌癥治療研究組生活質(zhì)量問卷QLQC30量表進行測量［8］，該量表共30個項目，包括5個功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能)、3個癥狀領(lǐng)域(疲倦、疼痛、惡心和嘔吐)、6個單項測量項目(氣促、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟困難)和1個整體生活質(zhì)量測量項目，各條目均采用等級評分，因其分等級不同，為了使得各領(lǐng)域得分能相互比較，進一步采用極差化方法粗分化為0～100取值的標準化分。該量表整體健康狀態(tài)評分越高，表明生活質(zhì)量越高;功能領(lǐng)域評分越高，表明生活質(zhì)量越高;癥狀領(lǐng)域評分越高，表明生活質(zhì)量越差。兩組患者均在出院前及術(shù)后三個月分別進行生活質(zhì)量問卷調(diào)查，所有問卷均收回，符合評價標準，無缺項目。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院前和術(shù)后3個月生活質(zhì)量評分比較(表1)。

表1 兩組患者出院前和術(shù)后3個月生活質(zhì)量評分比較(x－±s，分)

3 討論

延續(xù)性護理模式是將住院護理服務(wù)延續(xù)到家庭或社區(qū)，強調(diào)住院和出院護理計劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，充分體現(xiàn)了出院護理對居家康復和生存質(zhì)量的重要性［9］。有研究表明，患者出院的最初一段時間是治療不能很好延續(xù)或者一些潛在的不利事件易于發(fā)生的危險時期［10］。食管癌術(shù)后患者一般在術(shù)后10天左右出院，出院后第2～3天患者多開始進食半流質(zhì)，然后逐漸過渡到軟食、普食，如果患者飲食不當，可引起吞咽不暢、胃食管返流、食欲下降、消化不良、腹瀉、便秘、胸部脹滿等不適。雖然患者出院時都要進行系統(tǒng)健康教育及出院指導，但隨著時間的推移，患者和家屬對出院指導的內(nèi)容會慢慢淡忘，導致患者的后期康復得不到有效的保障。實施延續(xù)性護理干預后，專職隨訪護士通過電話、QQ或微信等多種方式對患者進行隨訪，詢問患者的身體狀況、飲食情況，出院后康復計劃執(zhí)行情況等，使患者出院后仍得到有效的健康指導;并通過每月1次的面對面的健康教育，對患者進行疾病知識的講解，指導患者了解化療知識及如何預防化療并發(fā)癥，了解患者康復計劃執(zhí)行情況，對于患者的疑惑給予當面解答，對患者執(zhí)行不到位的地方及不健康的生活方式進行調(diào)整，共同商量制定整改措施;同時關(guān)注患者的心理及情緒變化，積極與患者交流，對于有心理障礙的患者進行有針對性的心理疏導，取得患者的支持和信任，建立起醫(yī)院與患者的緊密聯(lián)系，讓患者出院后仍有歸屬感，從而達到提高患者生活質(zhì)量的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察者患者通過延續(xù)性護理干預后，在軀體、角色、情緒功能維度方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，失眠、食欲、氣促及消化系統(tǒng)癥狀低于對照組(P ＜0.05)。

由于我院地處川北地區(qū)，大多數(shù)患者來自農(nóng)村，空巢老人居多，家庭支持功能較弱，住院期間采取優(yōu)質(zhì)護理，讓所有食管癌手術(shù)患者加入食管癌術(shù)后康復俱樂部，在俱樂部中病友之間可以相互交流，獲得了相互支持;并邀請長期生存的食管癌患者交流經(jīng)驗，增進患者戰(zhàn)勝疾病的信心。因此兩組患者在認知功能和社會功能兩個維度方面不具備可比性(P＞0.05)，但觀察組和對照組這兩個維度的分值都有不同程度的上升，并且觀察組患者略優(yōu)于對照組，由于觀察組患者實施了延續(xù)性護理模式，患者對康復俱樂部的參與性更強，能夠堅持參加俱樂部活動，并且和俱樂部成員及醫(yī)護人員保持長期聯(lián)系。由表1可以看出觀察者在角色功能維度方面提高更優(yōu)于對照組。

總之，對食管癌術(shù)后患者實施基于醫(yī)院的延續(xù)性護理模式，可以確保患者從醫(yī)院到家庭的照護保持協(xié)作性、連續(xù)性和完整性，使患者獲得了健康的信息，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，全面提高了患者生活質(zhì)量。

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