急性心肌梗死患者入綠色通道后獲益與風險評估

陳曉云，潘道蓉，龐 思，余 潔

（1.南京醫科大學附屬南京醫院南京市第一醫院，江蘇 南京 210006；2.東南大學醫學院，江蘇 南京 210009；3.南京醫科大學，江蘇 南京 210029）

急性心肌梗死患者入綠色通道后獲益與風險評估

陳曉云1，2，潘道蓉1，3，龐 思1，2，余 潔1

（1.南京醫科大學附屬南京醫院南京市第一醫院，江蘇 南京 210006；2.東南大學醫學院，江蘇 南京 210009；3.南京醫科大學，江蘇 南京 210029）

目的 通過與常規急性心梗治療模式比較，對急性心肌梗死患者經綠色通道行急診經皮冠狀動脈介入治療后1年隨訪結果進行評估。方法該項前瞻性研究選取了南京市第一醫院2011-2013年收治的急性ST段抬高型心肌梗死患者315例，其中綠色通道組68例，非綠色通道組247例。臨床結局包括30 d隨訪內以及1年隨訪內發生的心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運重建、確定的支架內血栓及主要不良心臟事件。主要臨床終點是1年內主要不良心臟事件的發生率，包括了心源性死亡，非致命性心肌再梗死和靶病變血運重建。結果綠色通道組急性ST段抬高型心肌梗死患者在30 d內心源性死亡(2.9%vs 2.0%)、非致命性心肌再梗死(2.9%vs 2.8%)、確定的支架內血栓(1.5%vs 0.8%)事件的發生率均高于未經綠色通道組救治的患者，而綠色通道組患者靶病變血運重建(1.5%vs 1.6%，P=0.93)及主要不良心臟事件(4.4%vs 5.4%，P=0.78)的發生率均低于非綠色通道組。綠色通道組心梗患者在1年內心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運重建、確定的支架內血栓及主要不良心臟事件發生率分別為4.4%、2.9%、2.9%、1.5%、5.9%，均小于非綠色通道組(7.3%、4.5%、3.6%、2.4%、11.3%，均P＞0.05)。結論與非綠色通道組患者比較，經綠色通道行急診經皮冠狀動脈介入治療的患者，其1年隨訪結果事件的發生率均較低。因此，綠色通道的設置對搶救急性心梗患者有益，應積極在中國廣泛推行。

急性心肌梗死；綠色通道；主要不良心臟事件

急性心肌梗死(AMI)是嚴重的心血管病急癥，極大的威脅著人類的生命，約50%的死亡發生在發病后1 h以內[1]，多為心室纖顫導致的心源性休克[2]，故該病有嚴格的時間窗限制。美國心臟病學院/美國心臟學會(ACC/AHA)的指南建議將從急診室到球囊擴張的時間(DTB)控制在90 min之內，但臨床實踐與指南存在著巨大差距，在美國只有不到40%的患者能做到中位DTB時間達標，而在國內僅有不到20%[3]。隨著時間的延遲，患者將失去最好的治療時機，嚴重影響患者的預后。患者DTB的時間與院內死亡率明顯相關[4]，從出現癥狀到經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的時間越短，挽救心肌的可能性就越高，死亡率則降低[5]。急診綠色通道的設置大大縮短了患者從就診到進入導管室的時間，保證患者在最短時間內行有效的靜脈溶栓或急診PCI治療，反映了現代治療心肌梗死的新策略。目前國內有不少研究探討急診綠色通道模式對心肌梗死患者救治的現狀分析、護理體會、作用價值、效果評估等，但尚缺乏大量數據進行急診綠色通道對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的近遠期治療效果的對比評估，以及對長期預后的評價。故本研究以探討綠色通道對STEMI患者的近期療效及長期預后情況，為急診綠色通道的臨床管理及決策提供支持依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2011-2013年南京市第一醫院收治的315例急性心肌梗死患者，其中68例經綠色通道救治，即患者由急診接診并迅速轉入導管室的模式，247例未經綠色通道救治，即常規通道組，患者由急診接診后收入病房，再入CCU室或導管室的模式。病例入選標準：急性ST段抬高型心肌梗死患者；發病在12 h及其以內的患者，即從接到呼救并迅速接診的時間與急診接診后到再灌注的時間之和≤12 h；行PCI術治療；患者知情同意。排除標準：急性非ST段抬高型心肌梗死患者；發病在12 h以上的患者，即從接到呼救并迅速接診的時間與急診接診后到再灌注的時間之和＞12 h；有PCI禁忌證，僅靜脈溶栓治療；失訪患者。

1.2 數據采集及處理 采集入選患者的臨床基線資料、手術造影特征及隨訪結果。本研究數據由兩位研究員獨立提取并行質量評估，數據差異則通過與第三研究員達成共識解決。主要數據采集資料如下：(1)一般資料：包括年齡、性別、危險因素(目前吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂)、既往病史(PCI史、慢性腎功能不全)、院前處理(心肺復蘇、抗凝治療/抗血栓治療)、轉運時間(急診室到導管室時間、急診室到球囊擴張時間)；(2)PCI術時造影及手術特征：包括梗死靶血管的部位、是否有嚴重鈣化、術前及術后TIMI血流評分、手術入徑、病變范圍、是否行血栓抽吸術、IABP使用情況、植入支架情況；(3)臨床終點事件：本研究臨床終點事件包括心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運重建、確定的支架內血栓及主要不良心臟事件，隨訪兩組急性心肌梗死患者30 d及1年內事件發生數。

1.3 統計學方法 應用SPSS21軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 本研究兩組患者年齡大小、男性患者、目前吸煙情況、糖尿病、高血壓、既往PCI史、慢性腎功能不全病史、院前心肺復蘇、院前抗凝治療/抗血栓治療的差異均無統計學意義(P＞0.05)，對本研究隨訪結果的影響不大，而高血脂(綠色通道組：12例(17.6%)，非綠色通道組：102例(41.3%)，P＜0.01)差異具有統計學意義，對患者的預后有一定影響，兩組患者基礎血脂情況會使隨訪結果產生一定的偏倚。兩組患者急診室到導管室時間[(綠色通道組：(89±21)min，非綠色通道組：(127±37)min，P＜0.01)]、急診室到球囊擴張時間[綠色通道組：(97±24)min，非綠色通道組：(134±39)min，P＜0.01]差異具有統計學意義，綠色通道組的轉運時間明顯少于非綠色通道組，這是綠色通道與非綠色通道的關鍵區別，時間就是心肌，時間就是生命，急診綠色通道是醫院為搶救AMI患者行再灌注治療而采取的特殊轉運程序，只要診斷為AMI就可進入綠色通道模式，即急診接診并迅速轉入導管室，以便爭分奪秒進行靜脈溶栓或介入治療，見表1。

2.2 兩組患者的造影和手術特征比較 綠色通道組及非綠色通道組STEMI患者在梗死靶血管部位(前降支、回旋支、右冠狀動脈、左主干)、術前及術后TIMI血流0～2級、手術入徑(橈動脈和股動脈)、病變血管的范圍(單支病變、雙支病變、三支病變)、術中是否進行血栓抽吸術或IABP、術中是否植入支架及支架植入情況，包括每位患者靶血管總植入支架數量、長度、平均支架直徑的數據差異均無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者的不同病變特征及術中支架植入情況的不同對隨訪結果無較大影響，使隨訪結果具有可比性，見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的造影和手術特征比較[例(%)，±s]

表2 兩組患者的造影和手術特征比較[例(%)，±s]

項目梗死靶血管前降支回旋支右冠狀動脈左主干術前TIMI血流0～2手術入徑橈動脈股動脈病變范圍1支2支3支血栓抽吸術支架植入術術后TIMI血流0～2 IABP使用總植入支架數量/患者(靶血管)總植入支架長度/患者(靶血管)(mm)平均支架直徑(靶血管）(mm)綠色通道組(n=68)非綠色通道組(n=247)檢驗值P值37(54.4) 6(8.8) 25(36.8) 0(0.0) 62(91.1) 133(53.8) 19(7.7) 93(37.7) 2(0.8) 223(90.3) 0.007 0.09 0.02 0.55 0.05 63(92.6) 5(7.4) 234(94.7) 13(5.3) 0.43 0.43 35(51.5) 20(29.4) 13(19.1) 19(27.9) 65(95.6) 2(2.9) 8(11.8) 1.3±0.5 24.2±12.8 3.0±0.4 138(55.9) 76(30.8) 33(13.4) 56(22.7) 241(97.6) 8(3.2) 37(15.0) 1.4±0.6 26.8±10.6 2.9±0.4 0.42 0.05 1.42 0.82 0.76 0.02 0.45 0.83 1.74 0.54 0.93 0.76 0.89 0.46 0.82 0.51 0.51 0.52 0.83 0.23 0.37 0.39 0.9 0.5 0.41 0.08 0.59

2.3 兩組患者隨訪結果比較 患者30 d隨訪結果，經綠色通道救治的STEMI患者心源性死亡(2.9% vs 2.0%)、非致命性心肌再梗死(2.9%vs 2.8%)、確定的支架內血栓(1.5%vs 0.8%)事件的發生率均高于未經綠色通道組救治的患者，而綠色通道組患者靶病變血運重建(1.5%vs 1.6%，P=0.93)及主要不良心臟事件(4.4%vs 5.4%，P=0.78)的發生率均低于非綠色通道組。患者1年隨訪結果，經綠色通道組救治的STEMI患者在1年內心源性死亡、非致命性心肌再梗死、靶病變血運重建、確定的支架內血栓及主要不良心臟事件發生率分別為4.4%、2.9%、2.9%、1.5%、5.9%，而未經綠色通道救治的STEMI患者1年內心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶病變血運重建、確定的支架內血栓及主要不良心臟事件發生率分別為7.3%、4.5%、3.6%、2.4%、11.3%，綠色通道組的事件發生率均小于非綠色通道組，見表3。

表3 兩組患者30 d及1年內隨訪結果比較[例（%）]

3 討論

AMI的發生是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊的基礎病變上由于各種原因導致急性血管閉塞而出現的缺血性心肌壞死，導致這些病變的危險因素包含了吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等各種基本原因及誘發動脈內斑塊破裂的因素[6]，本次研究中兩組患者的臨床資料顯示患者的血脂情況的差異具有統計學意義。在此簡單討論一下血脂對心梗的影響，血脂包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯及磷脂等類脂，低密度脂蛋白升高會在動脈壁沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊，斑塊不斷增大使動脈管壁變硬，動脈管腔逐漸狹窄甚至阻塞，影響血液流通，并且隨時可能發生破裂，阻塞血管，引發急性心肌梗死乃至猝死。

本研究顯示經綠色通道組救治的患者在30 d隨訪內發生心源性死亡、非致命性心肌再梗死、確定的支架內血栓的風險性高于未經綠色通道救治的STEMI患者，而在1年隨訪內綠色通道組心源性死亡、非致命性心肌再梗死及確定的支架內血栓風險性低于非綠色通道組。綠色通道組患者不管在30 d或1年隨訪內，靶病變血運重建及主要不良心臟事件的發生率均低于非綠色通道組。以上數據發現，部分經綠色通道組救治的患者并沒有從急診PCI中獲益，其心源性死亡、非致命性心肌梗死、確定的支架內血栓的發生率均較高，考慮與其心肌缺血再灌注損傷(MIRI)或心肌再灌注后“無復流”現象有關，短時間缺血后再灌注發生心律失常的機會遠大于長時間缺血后再灌注[7]。某研究表明，AMI發病時間≤6 h、下壁梗死、PCI前梗死相關動脈(IRA)前向血流TIMI 1級、多支血管病變及腎功能不全是MIRI的獨立危險因子，而梗死前心絞痛是其獨立保護因子[8]。在這部分患者中30 d隨訪內心源性死亡、非致命性心肌梗死、確定的支架內血栓的事件發生率較非綠色通道組高，可能與其基礎個體差異相關，一種或多種危險因子的作用下，或缺乏保護因子，行急診PCI后梗死心肌再灌注后發生損傷，或血管再通后無復流，不能維持缺血心肌的微循環結構和功能的完整性，使其治療后風險性增加。故在該研究中，30 d內隨訪結果不能體現綠色通道救治的優越性，而在長期預后中不存在缺血再灌注的即時效應，梗死靶血管的積極復流，改善了患者的預后，體現了綠色通道的優越性。

實施綠色通道后我們不能減少急性心肌梗死的發生率，但我們可以在患者突發心梗時給予有力的搶救措施，盡早開通靜脈，進行靶血管的再灌注治療，恢復缺血心肌的血液循環，減少心梗后臨床事件的發生率。目前搶救延遲的主要原因有幾點：(1)患者對自身癥狀缺乏認識，就醫延遲；(2)轉運延遲，目前國內尚有許多醫院不具備急診PCI的條件，且即使具備急診PCI條件的醫院，往往因人員配置不合理、術前檢查、費用等問題延遲救治；(3)由于目前的醫療現狀，術前談話必不可少，許多患者及家屬對相關知識及馬上接受手術不能理解，造成時間延遲。針對以上幾點，我們需在管理上完善以下幾個方面：(1)健康教育，提高人群對急性心梗的認識并能及時就醫配合治療，減少術前談話的時間，制定先手術后交費制度，避免時間延誤；(2)在“120”急救車上配備術前檢查儀器及材料，于轉運途中行術前各項檢查，避免時間浪費；(3)進一步優化急診綠色通道的人員配置，材料配制，確保各司其職，搶救充分。

本研究的不足之處主要提出三點，一是患者的基線資料中存在血脂差異具有統計學意義，而尚未能夠通過數據匹配，讓兩組患者的血脂情況可比，使兩組患者的基線資料差異均無統計學意義，致使結論具有一定的偏倚性。二是缺乏患者住院期間用藥及出院帶藥的數據資料，患者服藥情況不同對結果具有程度不等的影響，使結果產生偏倚。三是本研究的樣本含量太少且經綠色通道組救治的患者人數顯著少于常規通道組，由于現實醫院運行模式的局限性以及研究資料的統計不完全性，剔除了大量研究數據失訪的人群，以致未能夠獲取更多的樣本人數，以待在后續的研究隨訪中加大樣本量、延長隨訪年限，減少失訪量，更好的獲取數據資料進行研究證實。

經過該組病例的統計分析，我們認為經急診綠色通道搶救的STEMI患者，其近期獲益不能明顯優于經常規路徑救治的心梗患者，但其遠期效益明顯獲益于未經綠色通道搶救的患者，表明了時間對搶救心梗患者的重要性，在較短的時間內對患者實施再灌注治療是必要的。故現階段，設置急診綠色通道是對搶救急性心肌梗死患者有益的，是具有遠期效益的，需在中國大力推行、廣泛實施。

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[3]麥子杰,宋明才,張穩柱,等.綠色通道對ST段抬高心肌梗死患者首次醫療接觸至球囊擴張時間的影響[J].廣東醫學,2012,33(3): 388-390.

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Benefit,risk and management of green channel-percutaneous coronary intervention for patients with acute myocardial infarction.

CHEN Xiao-yun1,2,PAN Dao-rong1,3,PANG Si1,2,YU Jie1,1.Nanjing First Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210009,Jiangsu,CHINA;2.Medical School of Southeast University,Nanjing 210009, Jiangsu,CHINA;3.Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo evaluate 1-year clinical outcomes of patients with acute myocardial infarction (AMI)treated by green channel-percutaneous coronary intervention(PCI),compared with that of patients treated by conventional PCI.MethodsThis prospective study enrolled 315 patients with AMI in Nanjing First Hospital from 2011 to 2013.Out of the 315 patients,68 were treated by PCI through the green channel(the study group),while 247 were treated with conventional PCI(the control group).The clinical outcomes including cardiac death,non-fatal MI, target lesion revascularization(TLR)and stent thrombosis were evaluated at 30 days and 1 year follow-up.The primary endpoint was incidence of major adverse cardiac events(MACE),a composite endpoint of cardiac death,MI and TLR at 1 year follow-up.ResultsThe incidences of cardiac death(2.9%vs 2.0%),non-fatal MI(2.9%vs 2.8%),and stent thrombosis(1.5%vs 0.8%)in the study group were higher than those in the control group at 30 days follow-up. However,the incidences of TLR(1.5%vs 1.6%,P=0.93)and MACE(4.4%vs 5.4%,P=0.78)were both lower than those in the control group.The rates of cardiac death,non-fatal MI,TLR,definite stent thrombosis and MACE in the study group were 4.4%,2.9%,2.9%,1.5%,5.9%,respectively,which were all lower than those in the control group (7.3%,4.5%,3.6%,2.4%,11.3%),with no statistically significant differences(allP＞0.05).ConclusionCompared with the patients treated with conventional PCI,patients treated by primary PCI through the green channel show more benefits,with lower incidences of clinical outcomes at 1 year follow-up.The administration of green channel should be recommended in clinical practice in China,which could be beneficial to patients withAMI.

Acute myocardial infarction(AMI);Green channel;Major adverse cardiac events(MACE)

R542.2+2

A

1003—6350（2015）14—2062—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0745

2014-09-19)

余 潔。E-mail：bubble1900@sohu.com