PDCA循環在我院抗菌藥物使用強度管理中的應用

陳高勇，張 潔，魏后超，楊 譚，文 娟，張 玲

(柳州市柳鐵中心醫院藥劑科，廣西 柳州 545007)

·藥物與臨床·

PDCA循環在我院抗菌藥物使用強度管理中的應用

陳高勇，張 潔，魏后超，楊 譚，文 娟，張 玲

(柳州市柳鐵中心醫院藥劑科，廣西 柳州 545007)

目的 探討PDCA循環對我院抗菌藥物使用強度的干預效果。方法應用PDCA循環對我院抗菌藥物使用強度進行持續性干預，干預后進行評價、總結和持續改進，從而不斷提高合理用藥水平。結果應用PDCA循環后我院抗菌藥物使用強度逐漸下降，由2014年第一季度的47.58 DDD分別降至第二季度的41.07 DDD和第三季度的38.54 DDD，到第三季度時我院抗菌藥物使用強度達到了管理要求。結論PDCA循環能夠降低抗菌藥物使用強度，建議在抗菌藥物的管理中推廣應用，以促進臨床合理用藥。

PDCA循環；抗菌藥物；使用強度；合理用藥

抗菌藥物的發現和應用是20世紀醫藥領域最偉大的成就之一，人類應用抗菌藥物有效地治愈了各類嚴重的細菌感染性疾病，降低了各種嚴重細菌感染性傳染病的死亡率。近年來抗菌藥物的廣泛和不合理使用，不僅導致了醫療資源的浪費和醫療費用的增長，還導致了病原菌對抗菌藥物的日益耐受，甚至出現了多重耐藥(Multi-drug resistant)和廣泛耐藥(Pan-drug resistant)的細菌感染[1-2]。細菌耐藥性的產生引起了醫藥界和社會各界的廣泛關注。衛生部先于2004年頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，然后在2011年5月啟動了連續三年的全國范圍內的抗菌藥物臨床應用專項整治活動，又在2012年8月實施了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，這一系列舉措的實施旨在提高抗菌藥物合理使用水平[3]。作為醫療機構合理使用抗菌藥物的一項重要指標，抗菌藥物使用強度一直是國家衛生和計劃生育委員會(簡稱衛計委)監測的重要內容，我院根據實際情況，應用PDCA循環對抗菌藥物使用強度進行管理，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 計劃階段(Plan)

1.1.1 現狀調查 對我院2014年第一季度的抗菌藥物使用情況進行調查分析，存在的主要問題為：(1)第一季度我院抗菌藥物使用強度為47.58 DDD，未達到衛計委規定的住院患者抗菌藥物使用強度控制在40 DDD以下的要求。(2)抗菌藥物給藥劑量或給藥頻次不適宜。例如，頭孢他啶注射劑(復達欣)用于80歲以上老年患者時一日劑量最高不應超過3 g，但醫師卻用到了4 g/d(一次2 g，2次/d)。(3)抗菌藥物聯用不適宜。如哌拉西林舒巴坦與阿莫西林克拉維酸鉀聯用、五水頭孢唑啉與頭孢他啶聯用以及克林霉素與依替米星聯用等，均為不適宜聯合用藥：前二者因所聯用的抗菌藥物均為β-內酰胺類抗菌藥物，作用靶點相同，故不需聯用；后者為林可霉素類抗菌藥與氨基糖苷類抗菌藥聯用，因易導致骨骼肌軟弱或麻痹而不宜聯用。(4)預防性使用抗菌藥物不規范。如預防金黃色葡萄球菌感染一般首選第一代頭孢菌素，但有的病例卻使用頭孢他啶；又如Ⅰ、Ⅱ類切口手術預防用藥時間為24 h，最多可延長至48 h[4]，但有不少病例預防性使用抗菌藥物超過了術后24 h，甚至有部分病例在患者無細菌性感染的情況下預防性使用抗菌藥物超過了術后72 h。

1.1.2 原因分析 抗菌藥物使用強度的計算公式為：抗菌藥物使用強度=抗菌藥物消耗量(累計DDD數)÷(同期收治患者人天數)×100%，其中DDD數為抗菌藥物使用總量(g)與DDD值的比值，同期收治患者人天數為同期出院患者人數與同期患者平均住院天數的乘積，DDD為約定日劑量(Defined Daily Dose)，是指為達到主要的用于成人的藥物平均日劑量。根據抗菌藥物使用強度的計算公式以及第一季度抗菌藥物使用情況的現狀調查，我們分析導致醫院第一季度抗菌藥物使用強度過高的因素為：(1)臨床醫師不合理使用抗菌藥物的情況較多，如抗菌藥物單次給藥劑量過大、每日給藥頻次過高、使用療程過長以及不合理聯用等，這些最終導致了抗菌藥物消耗量增多。(2)制度的學習和落實不到位。雖然制定了合理使用抗菌藥物的規章制度，但臨床科室未認真學習或者執行力度不夠，管理人員監督檢查不到位，缺乏與臨床醫師及時有效的反饋和溝通。(3)醫院信息管理系統(Hospital Information System，HIS)不夠完善。首先是缺少合理用藥管理模塊，即缺少“用藥防火墻”，不能對醫師開具的不合理醫囑進行實時攔截；其次是不能提供藥品使用說明書供醫師實時查詢；最后是不能通過HIS對抗菌藥物使用強度進行信息化實時監控。導致我院第一季度抗菌藥物使用強度過高的原因分析如圖1的魚骨圖所示。

圖1 2014年第一季度我院抗菌藥物使用強度超標原因分析圖(魚骨圖)

1.1.3 確定管理目標 一季度我院的抗菌藥物使用強度為47.58 DDD，不符合衛計委關于抗菌藥物使用強度控制在40 DDD以下的要求，因此，醫院專門成立抗菌藥物使用強度質控小組對醫院抗菌藥物的合理使用進行督促，將其使用強度控制在40 DDD以下。

1.2 實施第一階段干預(Do) 針對抗菌藥物使用強度超標的原因，第二季度我們采取了以下措施進行干預：

1.2.1 完善相關制度 重新修訂與抗菌藥物的臨床應用和管理有關的制度及規定，包括“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”、“抗菌藥物臨床應用分級管理制度”、“特殊管理抗菌藥物臨床應用評價標準”、“臨床科室抗菌藥物應用控制指標”和“抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度”等。

1.2.2 加強抗菌藥物知識培訓 對臨床醫師進行抗菌藥物臨床應用培訓并考核，只有考核合格者才授予抗菌藥物處方權。積極開展抗菌藥物處方、醫囑專項點評，每月對臨床醫師不合理使用抗菌藥物的情況進行點評，歸納和總結常見的問題，并針對這些問題對臨床醫師進行培訓以避免其在下次開具抗菌藥物處方或者醫囑時重復出現同類錯誤。為各臨床科室配發醫院處方集以方便臨床醫師學習。

1.2.3 加強監督管理 每月對全院住院患者抗菌藥物使用的各項指標進行統計和分析，對各臨床科抗菌藥物的使用量、使用率和使用強度進行排序，對排名情況和相關數據在醫院月質量簡報上進行公示，并召集排名靠前的科室負責人和醫師進行誡勉談話。加大對在架病歷及回顧性病歷的抽查力度：在架病歷、回顧性病歷的抽查數分別由第一季度的103份和546份增加至第二季度的474份和860份，對病例中不合理使用抗菌藥物存在的問題，通過紙質反饋表的形式反饋給醫囑醫師及其科室，并在醫院月質量簡報上進行公示。

1.2.4 完善HIS功能 通過與醫院計算機中心合作，進一步完善HIS功能，使各臨床科室能夠實時監控本科室的抗菌藥物使用強度情況，以便其在本科室抗菌藥物使用強度超過醫院下達的目標管理值時及時采取措施進行干預。

1.3 檢查階段(Check) 實施第一階段干預措施后，我院第二季度的抗菌藥物使用強度為41.07 DDD，雖仍未降至40 DDD以下，但與第一季度的47.58 DDD比較已有明顯下降。

1.4 總結經驗，持續改進(Action) 通過第一階段干預措施的實施，我院抗菌藥物使用強度在第二季度明顯趨向于合理，說明我們第一階段的干預是有效的。然而，第二季度我院抗菌藥物使用強度并未達到衛計委的要求，說明我們仍需對第一階段的干預措施進行補充和完善，以不斷持續改進，達到抗菌藥物使用強度控制在40 DDD以下的目的。

1.5 制定第二階段干預計劃與目標(Plan) 通過分析討論，我們認為醫院抗菌藥物使用強度在第二季度仍未達標的原因有：(1)缺乏處罰制度，尤其是缺乏對反復出現不合理使用抗菌藥物病歷的責任醫師進行處罰的制度。(2)未及時退藥，由于患者提前出院、轉科、出現藥物不良反應、病情變化或死亡等原因需要停換藥，但臨床科室卻未及時將不需要使用而已領回科室的藥品按醫院的借退藥管理規定在HIS上辦理賬目清退手續，導致抗菌藥物的“消耗量”增大，進而引起抗菌藥物使用強度計算結果偏高。(3)未做到與臨床醫師及時溝通，雖然每個月都進行病歷抽查，但對于病歷抽查過程中發現的不合理用藥問題，我們只是在次月才以紙質反饋表的形式向醫師反饋，這就造成了醫師得到反饋信息的滯后性。針對以上三點原因，我們將在第三季度增加實施新的干預措施，以確保抗菌藥物使用強度控制在40 DDD以下。

1.6 實施第二階段干預(Do) 除了繼續實施第一階段的干預措施外，我們在第三季度增加了以下干預措施：(1)完善處罰制度。對于責任醫師個人，年內發現第一次不合理使用抗菌藥物，按所用不合理使用藥物同等金額扣罰；第二、三、四次發現不合理使用抗菌藥物病例，分別按所用不合理使用藥物的二倍、三倍、四倍金額扣罰，扣罰金額由責任醫師和上級醫師共同承擔。對出現三次不合理使用抗菌藥物的醫師，醫院將提出警告，同時限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權，第五次發現不合理使用抗菌藥物病例，則取消其抗菌藥物處方權半年。(2)督促臨床科室及時退藥。組織各臨床科室對醫院的借退藥管理規定進行學習，當發現臨床科室有須退藥的情況發生時，及時督促其辦理藥品賬目清退手續。(3)更及時有效的與臨床醫師溝通。繼續加大對病歷的抽查力度，對病歷抽查過程中發現的不合用用藥問題，改為由即刻電話、臨床藥師每天早上查房以及當月月中、月末共兩次紙質反饋表的方式及時向醫囑醫師及其科室反饋。

1.7 評價階段(Check) 對第三季度抗菌藥物使用情況進行統計，結果表明，我院第三季度的抗菌藥物使用強度為38.54 DDD，符合衛計委關于抗菌藥物使用強度控制在40 DDD以下的要求，說明我們第二階段的干預措施是可行且有效的。

1.8 總結經驗，持續改進(Action) 在新一輪的PDCA管理下，我院第三季度的抗菌藥物使用強度達到了衛計委的監測標準。由此可見，根據不同階段存在的問題制定和實施不同的干預措施，并將那些行之有效的干預措施常態化的保持實施下去，對提高醫師合理使用抗菌藥物意識，促進全院抗菌藥物合理使用有重要作用。另外，多部門合作以及HIS的支持對于全院抗菌藥物的合理使用也有重要的促進作用。

2 討論

作為一種標準化、科學的管理體系，PDCA循環被廣泛應用于全面質量管理活動，是全面質量管理所應遵循的科學程序[5]。研究[6-8]表明，將PDCA循環用于抗菌藥物管理可取得良好效果。本研究結果也證實了PDCA循環的有效性：自引入PDCA循環后，我院的抗菌藥物使用強度便出現了逐漸下降的趨勢，即從第一季度的47.58 DDD，降到第二季度的41.07 DDD，最后降到第三季度的38.54 DDD。干預后抗菌藥物使用強度從不合理到趨向于合理，最后達到合理水平，說明PDCA循環是一種行之有效的管理方法，具有“持續改進、螺旋式上升”的特點，值得在抗菌藥物的管理中推廣應用。然而，盡管我院抗菌藥物使用強度在第三季度降到了40 DDD以下，但仍有不少不合理使用抗菌藥物的情況存在，這可能與我院在第三季度的新進員工對抗菌藥物使用說明書掌握不夠充分有關。因此，如何提高新進員工的抗菌藥物合理使用水平，保證合理用藥，將全院抗菌藥物使用強度長期有效控制在40D DD以下，將是我們下一輪PDCA循環需要解決的問題。

[1]劉傳桂.2010-2011年我院常見病原菌分離及其耐藥性分析[J].海南醫學,2012,23(11):104-106.

[2]肖永紅.合理使用抗菌藥物,應對細菌耐藥挑戰[J/CD].中國醫學前沿雜志(電子版),2013,5(1):4-8.

[3]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].中國醫學前沿雜志(電子版),2013,5(1):9-14.

[4]中華醫學會外科學分會,中華外科雜志編委會.圍術期預防應用抗菌藥物指南[S].中華外科雜志,2006,44:1594.

[5]蒲皆秀,張 青.PDCA循環在醫院人力資源管理中的運用[J].海南醫學,2013,24(8):1221-1223.

[6]張建明,史 紅,宋 劍,等.PDCA循環在抗菌藥物管理中的應用[J].中國衛生產業,2013,19:32-33.

[7]朱麗萍.PDCA循環應用于醫院抗菌藥物合理使用管理中的體會[J].中國現代醫生,2013,51(31):123-125.

[8]王濤省,馬新秀,雷 偉,等.PDCA在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中的應用[J].中國現代藥物應用,2013,7(22):250-251.

Application of PDCA cycle in the management of antibiotic use intensity in our hospital.

CHEN Gao-yong, ZHANG Jie,WEI Hou-chao,YANG Tan,WEN Juan,ZHANG Ling.Department of Pharmacy,Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Liuzhou 545007,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of PDCA cycle on management of antibiotic use density(AUD)in our hospital.MethodsPersistent interventions were carried out on the management of AUD by using the PDCA cycle.Then evaluation of the intervention effect,summarization of experiences and continuous improvement were made to enhance the level of rational use of drug.ResultsAfter implementation of PDCAcycle,the intensity of use of antimicrobial agents decreased gradually form 47.58 DDD in the first quarter of 2014 to 41.07 DDD in the second quarter and 38.54 DDD in the third quarter.The intensity of use of antimicrobial agents met the demand of management in the third quarter.ConclusionThe effect of PDCA cycle in the management of AUD is remarkable,and the method should be used widely in the management of antimicrobial agents in order to promote rational drug use.

PDCAcycle;Antimicrobial agents;Intensity of use;Rational drug use

R978.5

A

1003—6350（2015）14—2156—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0778

2014-12-03)

陳高勇。E-mail：cgaoy-121@163.com