術前慢性病對高齡股骨粗隆間骨折手術患者療效的影響

黃 斌，唐建東，秦漢興，李林武

(桂林市人民醫院骨一科，廣西 桂林 541002)

術前慢性病對高齡股骨粗隆間骨折手術患者療效的影響

黃 斌，唐建東，秦漢興，李林武

(桂林市人民醫院骨一科，廣西 桂林 541002)

目的 探討術前慢性病對股骨近端髓內釘(PFN)內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效的影響。方法回顧性分析我院2008年1月至2013年5月收治的診斷為股骨粗隆間骨折并采用PFN內固定治療的286例高齡患者的臨床資料，根據術前是否有慢性病將其分為兩組，A組96例，術前無慢性病，B組190例，術前患有慢性病，比較兩組患者的圍手術期失血量、術后3、6、12個月術側髖關節Harris評分及術后并發癥發生情況。結果B組患者圍手術期失血總量、顯性失血量、隱性失血量均高于A組(P＜0.05)；A組在術后3個月、6個月、12個月的Harris髖關節功能評分均明顯高于B組(P＜0.05)，術后并發癥發生率B組明顯高于A組(P＜0.05)。結論術前合并慢性病會對股骨PFN內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效造成影響，因此術前合并慢性病者要綜合評估，加強處理，積極治療可預防并發癥的發生。

慢性??；股骨粗隆間骨折；手術；股骨近端髓內釘內固定；療效

股骨粗隆間骨折是指位于股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的股骨近端骨折，老年人因其特殊的體質及相關疾病成為該病最為廣泛的群體。老年人股骨粗隆間骨折通常是在患有骨質疏松癥的基礎上，患者跌倒后髖部受輕微直接或間接暴力所造成[1]。目前治療股骨粗隆間骨折的方法很多，如保守治療的牽引、手術治療的角鋼板內固定、髁鋼板內固定、鵝頭內固定等。目前股骨近端髓內釘(PFN)內固定能對骨折端進行加壓，是臨床上較常用的方法。目前全世界每年發生髖部骨折的老年患者中約50%為股骨粗隆間骨折[2]。其發病年齡高，且大多合并有各種心、腦、肺等慢性疾病，嚴重影響骨折預后。本文選取我院近年來收治的診斷為股骨粗隆間骨折且進行PFN內固定治療的286例高齡患者為研究對象，探討術前慢性病對老年人股骨粗隆間骨折手術療效的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2013年5月我院收治的股骨粗隆間骨折并采用PFN內固定治療的286名高齡患者作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲，生活能自理或部分自理，能耐受手術，排除全身情況較差或患有精神病，無法下地進行功能鍛煉者。286例患者年齡63～97歲，平均(74.6±5.3)歲；男性122例，女性164例；左側108例，右側178例。所有患者按其術前是否患有慢性病分為兩組，其中術前無慢性病(A組)者96例，術前患有慢性病(B組)者190例，包括心血管疾病187例，呼吸系統疾病143例，糖尿病87例，消化系統疾病37例，泌尿系統疾病14例，腦血管后遺癥16例。兩組患者的性別、年齡、骨折Evans分型等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，例）

表1 兩組患者的一般情況比較（±s，例）

A組(n=96) B組(n=190)t/χ2值P值31 89 65 101 1.52＞0.05 1.66±0.12 1.68±0.10 0.81＞0.05 65.93±15.81 69.20±13.35 0.12＞0.05 72.90±6.50 73.20±6.71 1.21＞0.05 21 37 37 72 0.82＞0.05 9 1 8 28 60

1.2 方法 患者入院前詳細詢問病史，進行臨床表現及體格檢查、影像學檢查等各項實驗室檢查，暫予以皮牽引，對患者存在的原發性疾病、合并內科癥維持原來的治療方案并征求會診意見，予以全面評估后盡快安排手術。術前半小時給予抗生素，患者全身麻醉后仰臥于手術臺。取股骨大轉子上方6 cm處為起點，向遠端做5 cm直切口。以大轉子頂點外側0.6 cm處為進釘點，開孔，穿透皮質，放入球形導針。擴髓后放入適宜大小的PFN，采用C型臂透視確定后，安裝瞄準器，將導針打入股骨頸內。最后在股骨遠端打入平行鎖釘，將螺栓擰上。C型臂透視確定PFN內固定無誤后，用2 000 ml滅菌生理鹽水沖洗創口，逐層縫合筋膜、皮下組織及皮膚。術后常規給予抗生素預防感染3～5 d，并給予接骨續筋，舒筋活絡類中藥治療，術后12 h給予抗凝治療預防下肢深靜脈血栓。術后連續3 d復查血常規，監測隱性失血量，指導補液，繼續治療術前慢性病。在48 h內根據傷口引流量得多少及時拔除引流管；此后3 d換一次藥，術后2周左右依刀口愈合程度拆線。術后2 d即可醫師指導下在床上進行關節功能被動訓練器被動活動及股四頭肌舒縮和踝趾自主活動鍛煉。術后一周復查X線片，此后每隔一個月復查一次X線片。根據骨折愈合情況決定患者下地活動時機。

1.3 觀察指標與評定方法

1.3.1 圍手術期失血量、血紅蛋白的差值 經血常規檢查，記錄所有患者手術前及術后第1、2、3天的紅細胞壓積和血紅蛋白量，并記錄手術前及術后當時血紅蛋白的差值變化。圍手術期失血量包括顯性失血量和隱性失血量，記錄術后48 h內所有患者關節引流裝置中的引流血數量、輔料上的滲透失血。敷料滲透失血量為帶血紗布在盆中用生理鹽水反復沖洗至白凈，并擰干，將沖洗后盆中的血性液用吸引器吸盡。顯性失血量=術中失血量+術后引流量+輔料滲透失血量。隱性失血量=圍手術期理論紅細胞總丟失量-顯性失血量+自體和異體輸血量。圍手術期理論紅細胞總丟失量患者紅細胞總容量=總血容量×紅細胞壓積，通過Nadler方程[3]計算患者的總血容量，總血容量=K1×身高3(m)+K2×體重(kg)+K3(男性K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性 K1= 0.356 1，K2=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3)。

1.3.2 并發癥的發生情況 記錄圍手術期及術后的并發癥發生情況，如異位骨化、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等發生情況。

1.3.3 Harris髖關節功能評分 按Harris髖關節功能評分[4-5]標準對關節疼痛度、關節功能及關節活動度等方面進行綜合評分，總共100分。詳細記錄術前及術后3、6、12個月術側髖關節Harris評分。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，不同時間點的Harris髖關節功能評分比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期失血量、術前及術后血紅蛋白比較 兩組患者術前及術后血紅蛋白的差值比較差異有統計學意義(P＜0.05)，提示慢性病對手術中失血有影響。兩組患者圍手術期失血總量、顯性失血量、隱性失血量相比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術前、術后的Harris髖關節功能評分比較 經過DNS內固定治療后，兩組患者的Harris髖關節功能均有不同程度的改善；術后3個月、6個月、12個月兩組分別與術前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05)；A組在術后3個月、6個月、12個月的Harris髖關節功能評分均明顯高于B組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的血紅蛋白的差值及圍手術期失血量比較(±s)

表2 兩組患者的血紅蛋白的差值及圍手術期失血量比較(±s)

組別A組(n=96) B組(n=190)t值P值血紅蛋白的差值(g/L) 17.78±10.69 22.56±9.23 3.90＜0.05失血總量(ml) 1537.65±321.43 1978.98±283.27 11.83＜0.05顯性失血量(ml) 357.67±197.95 687.68±167.86 14.70＜0.05隱性失血量(ml) 457.78±197.97 578.87±248.56 2.07＜0.05

表3 兩組患者術前、術后的Harris髖關節功能評分比較（±s，分）

表3 兩組患者術前、術后的Harris髖關節功能評分比較（±s，分）

組別Harris髖關節功能評分F值P值A組(n=96) B組(n=190)t值P值術前42.4±11.5 43.2±14.3 0.47＞0.05術后3個月75.6±9.2 63.7±9.8 9.85＜0.05術后6個月83.5±8.5 70.7±9.1 11.42＜0.05術后12個月90.8±11.6 80.6±10.0 7.68＜0.05 18.287 15.301＜0.05＜0.05

2.3 術后并發癥發生情況 兩組患者中共有69例出現術后并發癥，其中A組有14例，并發癥率為14.58% (14/96)；B組有55例，并發癥率為28.95%(55/190)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=7.188，P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生情況比較（例）

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見病，常發生于下肢突然扭轉、跌倒時強力內收或外展，或受直接外力撞擊時。老年人的營養不良、缺乏鍛煉易造成骨質疏松，當下肢突然扭轉、跌倒時易造成髖部骨折[6]。盡管粗隆部血供豐富，患者骨折后極少有不愈合的例子，但老年人長期臥床易引起一系列并發癥，這對于患者家庭及社會來說都是不可忽視精神和經濟負擔。因此，為了進一步研究股骨粗隆間骨折患者的臨床治療方法，本文對術前慢性病對股骨近端髓內釘內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效的影響進行了探討。

本研究根據患者有無慢性病史，將286例股骨粗隆間骨折并行PFN手術的患者分為A組和B組。通過分析記錄兩組患者圍手術期失血量、術前及術后血紅蛋白量，來研究術前合并慢性病對手術中失血的影響，結果發現有慢性病的患者在圍手術期失血量明顯大于無慢性病患者，差異具有統計學意義(P＜0.05)，這表明慢性病史對手術有不利影響，與胡波等[7]研究結果一致。本研究還通過比較兩組患者術后并發癥發生情況以及兩組患者術前、術后的Harris髖關節功能評分，來研究慢性病對手術患者的臨床療效影響，結果發現兩組患者中共有69例出現術后并發癥，B組的并發癥發生率明顯高于A組，且A組在術后3個月、6個月、12個月的Harris髖關節功能評分均明顯高于B組，差距均具有統計學意義(P＜0.05)，這表明術前合并慢性病對股骨PFN內固定治療老年股骨粗隆間骨折具有不利影響。所以對于某些較為嚴重的術前合并慢性病患者，醫務工者者不僅要密切監測患者圍手術期血紅蛋白、紅細胞壓積的動態變化，對一些低血容量、低灌注的患者給予輸血治療，還需有效應用預防性抗生素防止股骨粗隆間骨折術最兇險的并發癥即感染。且股骨粗隆間骨折術后患者因術肢腫脹、疼痛而拒動，靜脈血流緩慢加之大量的出血使血液呈高凝狀態，容易發生深靜脈血栓[8]。早期的功能鍛煉及有效抗凝藥物的應用是預防深靜脈血栓的有效措施，與此同時采用引流方式減輕腹股溝區血腫壓迫，防止靜脈回流受阻的同時亦可緩解術肢脹痛，促進患者早日恢復[9-11]。

綜上所述，術前合并慢性病將會增大股骨粗隆間骨折圍手術期出血量、增大并發癥發生率、降低患者術后的Harris髖關節功能評分，對于患者的治療有不利影響。因此，醫務工作者在治療該類患者時應重視術前合并的慢性病，做到術前對患者綜合評估，加強處理，積極治療可預防并發癥的發生。

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Effect of preoperative chronic disease on the fixation of intertrochanteric femoral fracture.

HUANG Bin,TANG Jian-dong,QIN Han-xing,LI Lin-wu.The First Department of Orthopedics,Guilin People's Hospital,Guilin 541002, Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate and evaluate the effect of preoperative chronic disease on internal fixation with proximal femoral nails(PFN)in the treatment of elderly intertrochanteric femoral fracture.MethodsA retrospective analysis of 286 elderly patients diagnosed as intertrochanteric femoral fractures and treated with PFN in our hospital from January 2008 to May 2013 was conducted,which were divided into two groups according to the presence of preoperative chronic disease.Patients of group A(n=96)did not had preoperative chronic disease, while patients of group B(n=190)had preoperative chronic disease group.The blood loss during the operation, hip Harris score and postoperative complications 3,6,12 months after the operation were compared between the two groups.ResultsThe total blood loss,dominant blood loss,hidden blood loss and the operation period of patients in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.05).Harris hip joint function 3 months,6 months,12 months after operation of group A were significantly higher than those of group B(P＜0.05),and the occurrence rate of postoperative complications in group B was significantly higher than that in group A.ConclusionPreoperative chronic disease can influence the curative effect of PFN internal fixation in treatment of intertrochanteric femoral fractures.Therefore,patients with preoperative chronic diseases should be comprehensively assessed and actively treated to prevent complications.

Chronic disease;Intertrochanteric femoral fracture;Operation;Internal fixation with proximal femoral nails;Effect

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0348—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0125

2014-04-21)

2012年廣西壯族自治區衛生廳項目(編號：22012382)

黃 斌。E-mail：hubgxg@163.com