PFNA與Gamma3釘治療成人股骨粗隆間骨折療效的meta分析

李廣莼，李保良，王 虎，王建民，魏思奇，孫景福，陶繼祥

（廣東醫學院附屬厚街醫院骨一科，廣東 東莞 523945）

PFNA與Gamma3釘治療成人股骨粗隆間骨折療效的meta分析

李廣莼，李保良，王 虎，王建民，魏思奇，孫景福，陶繼祥

（廣東醫學院附屬厚街醫院骨一科，廣東 東莞 523945）

目的 運用Meta分析方法比較股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與Gamma3釘治療成人股骨粗隆間骨折療效的差異。方法使用計算機檢索Pubmed、ScienceDirect、Web of Science、Cochrane數據庫、AO/ASIF數據庫、中國知網(CNKI)、萬方數據庫以及維普數據庫。收集有關Gamma3釘與PFNA治療成人股骨粗隆間骨折的各類型對照研究，依據納入與排除標準選取文獻、提取相關數據，使用Cochrane制作的Review Manager 5.3.3進行Meta分析。結果共有10篇文獻納入研究Meta分析結果，提示PFNA組較Gamma3釘組手術時間更短，術中出血量更少。但二者在髖功能評分、髖功能優良率、骨折延遲愈合或不愈合發生率、切口感染率、內固定物切出與移位率以及內固定物周圍再骨折率上差異均無統計學意義。結論PFNA較Gamma3釘有助于縮短手術時間和減少術中失血量，但在療效方面差異無統計學意義。對于成人的股骨粗隆間骨折，選取上述兩種方式都可以取得良好療效。目前同時開展上述兩種手術的醫院較少，同時使用完全隨機對照的研究數量較少，仍有待進行大樣本的隨機對照臨床實驗得出可靠結論。

股骨粗隆間骨折；成人；PFNA；Gamma3釘；Meta分析

股骨粗隆間骨折指發生于股骨大小粗隆間的骨折，常由低暴力引起，多見于伴有骨質疏松的老年人，其治療方式也有許多種，王國勝等[1]認為對于高齡老年人的不穩定型粗隆間骨折應當首選人工股骨頭置換治療，因其可以幫助患者早期活動，而Archibeck等[2]則認為主要應采用內固定治療此類型骨折，人工髖關節置換僅為內固定失敗后的補救方式。目前粗隆間骨折的內固定方式可分為以下兩大類，髓外固定系統如：動力髖螺釘(Dynamic hip screw，DHS)和股骨近端鎖定鋼板；髓內固定系統如：股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)和Gamma釘。DHS是一種經典治療方式，常被稱為“金標準”而被引入各種對比實驗[3-5]。側方鎖定鋼板則是今年逐漸興起的新型治療方式，其治療效果也得到了阮建偉等[6]學者的肯定。PFNA為PFN的改進型號，其主要特點為交鎖釘是一枚螺旋刀片，具有填壓骨質和防止旋轉功能，是AO/ASIF的推薦治療方案[7]。而Gamma釘則有許多的改良型號，Gamma3釘是美國Stryker公司在Gamma釘基礎上改進而成的治療股骨粗隆間骨折的新型內固定系統，其避免了許多初代Gamma釘的缺點，有助于減少并發癥[8]。本文通過對部分文獻進行Meta分析，探討PFNA與Gamma3釘在治療成人股骨粗隆間骨折的療效差異。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 于2010年至2014年發表的比較PFNA與Gamma3釘治療股骨粗隆間骨折的中、英文文獻包含隨機對照(Randomized Controlled Trial，RCT)、回顧性隊列研究(Retrospective Cohort Study，RCS)。排除標準：病理性骨折、股骨粗隆下骨折以及伴有其他部位的骨折或嚴重多發傷、重復發表的文獻、同一單位不同作者發表的內容相關的文獻。

1.2 測量指標 手術時間、術中失血量、髖功能評分(可包含不同的評分指標)、髖功能優良率、骨折延遲愈合或不愈合發生率、切口感染率、內固定物切出與移位率以及假體周圍再骨折發生率。

1.3 文獻檢索 使用計算機檢索Pubmed、Web of Sciece、ScienceDirect、Cochrane數據庫、AO/ASIF數據庫、萬方數據庫、CNKI以及維普數據庫檢索自2010年至2014年發表的中、英文文獻。

1.4 數據提取 由兩名數據收集人員各自根據預定標準各自檢索、篩選文獻并提取資料，整合并剔除重復文獻，交由專家組評審并閱讀全文確定納入文獻。需提取的數據資料包括：發表數據(作者的姓名、發表時間、作者單位)、試驗類型、實驗所取得各項數據以及要觀察的結局指標。

1.5 數據整理與分析 使用Cochrane制作的Review Manager 5.3.3進行統計與分析。考慮不同文獻采取的評分標準不同，手術時間的記錄準則也不盡相同，故本次評價對于連續型(Continuous)結局指標均采用標準化均數差(Standardized mean difference，SMD)表示，對于二分類型(Dichotomous)結局指標則采用風險比(Risk ratio，RR)進行描述，同時使用I2進行異質性檢驗，當I2≤25%時認為存在可以忽略的異質性，結局指標的統計均采用固定效應(Fixed effect，FE)模型，若25%＜I2≤50%則認為存在中度異質性，使用較為保守的隨機效應(Random effect，RE)模型。當I2＞50%時認為各研究存在明顯異質性，應當亞組分型并重新進行評價，否則結論缺乏說服力，各評價均使用95%可信區間(Confidence interval，CI)。發表偏倚檢測使用Review Manager 5.3.3自帶的漏斗圖功能進行檢測。

2 結 果

2.1 檢驗結果及納入研究 通過關鍵詞檢索以及閱讀摘要后獲取文獻89篇，閱讀全文后根據納入與排除標準選取文獻10篇其中英文文獻5篇[9-13]，中文5篇[14-18]，發表時間為2010年至2014年(見表1)。

表1 納入研究概覽

2.2 各結局指標的分析結果

2.2.1 平均手術時間 有7篇文獻記錄了兩種手術時間的平均值與標準差，采用SMD進行分析后得出I2=13%，認為文獻存在可忽略的低異質性。使用FE模型進行分析得出[SMD=-0.3，95%CI (-0.44，-0.17，P＜0.000 1)]，因此認為PFNA組的手術時間要短于Gamma3組(圖1)。而其漏斗圖提示無明顯發表偏倚(圖2)。

2.2.2 平均術中失血量 有5篇文獻給出了平均值與標準差，同樣采用SMD進行Meta分析后得出I2=0%，認為各研究之間不存在異質性，因此采用FE進行分析得出[SMD=-0.3，95%CI(-0.44，-0.15，P＜0.000 1)]，因此認為PFNA組的術中出血量要少于Gamma3組，其漏斗圖提示無明顯發表偏倚(圖3、圖4)。

2.2.3 各結局指標統計結果 髖功能評分、髖功能優良率、延遲愈合與不愈合、切口感染、內固定物切出與移位以及假體周圍骨折差異無統計學意義，見表2。

圖1 手術時間森林圖

圖2 手術時間漏斗圖

圖3 術中失血量漏斗圖

圖4 術中失血量森林圖

表2 各結局指標統計結果

3 討論

各類型的臨床實驗會均因為實驗者水平差異、實驗對象差異、評價指標差異等原因而產生不同的結論，本研究旨在使用應用Meta分析的方法采用優質文獻數據從而擴大樣本量，減小統計誤差，提高檢驗效能，從而得出方法學結論。

Gamma釘歷經數代發展，從最初型號到適用于亞洲人群的改良型，再到今天的Gamma3釘已經有了長足的進步，如：加長髓內釘長度，使其適用范圍增加同時也減少了主釘周圍骨折發生率；改進鎖孔減少鎖定退出發生率等。根據謝偉勇等[18]的觀點，Gamma釘在療效上可以與PFNA相媲美。部分學者認為PFNA與Gamma3釘目前最大的區別也就在于交鎖釘是否為螺旋刀片或拉力螺釘，而交鎖的螺旋刀片優越于螺釘，因前者有骨質填壓與防旋轉作用[19]，但Stern等[20]則認為二者在植入股骨頭后表現均良好并無明顯差異。目前在我國開展Gamma3釘治療股骨粗隆間骨折的尚數少數，醫生對此類手術也不夠熟悉，根據謝偉勇等[18]的觀點，在熟練此類手術后，兩者手術時間并無明顯差異。

本Meta分析得出結論，PFNA與Gamma3型髓內釘在治療成人股骨粗隆間骨折時，術后髖功能評分、髖功能優良率、切口感染率、內固定物切出與移位以及假體周圍骨折差異均無統計學意義。因此可以認為兩種手術方式在治療成人股骨粗隆間骨折的療效上差異無統計學意義。但術中失血、手術時間以及術后骨折愈合時間方面PFNA組則優于Gamma3釘組，這與部分學者的觀點相違背[10-12，18，21]，而與另一部分學者的研究結論相符合[9，16]。鑒于上述特點，筆者認為各臨床醫生可首選自己熟悉的術式治療成人的股骨粗隆間骨折，而對于那些伴有嚴重基礎疾病的老年人，為縮短手術時間、減少術中失血量，可以選擇失血量更少、手術時間更短的PFNA治療此類疾病。

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Comparison between PFNA and Gamma3 nail in treatment of intertrochanteric fracture in adults:a meta-analysis.

LI Guang-chun,LI Bao-liang,WANG Hu,WANG Jian-min,WEI Si-qi,SUN Jing-fu,TAO Ji-xiang. The First Department of Orthopedics,the Affiliated HouJie Hospital of Guangdong Medical College,Dongguan 523945, Guangdong,CHINA

ObjectiveUsing meta-analysis to assess the effects of proximal femoral nail anti-rotation(PFNA)and Gamma3 nail in the treatment of intertrochanteric fractures in adults.MethodsResearches of comparisons between PFNA and Gamma3 nail in treartment of intertrochanteric fractures in adults were searched from Pubmed, AO/ASIF,ScienceDirect,Web of Science,Cochrane,CNKI,WanFang database and VIP database.Relevant data were extracted according to inclusion and exclusion criteria,and then Statistical software Review Manager 5.3.3 was used to finish the meta-analysis.ResultsTen studies were included in the analysis.The results of meta-analysis showed that compared with Gamma3 nail,PFNA had shorter surgical time and lost less blood,but there were no statistically significant differences in the hip function-score,excellent rate of hip function,incidence of delayed union or nonunion,wound infection,cut-out or shift of the fixture and re-fracture around the fixture.ConclusionThere were no evidences showing that there were any differences between PNFA and Gamma3 nail in the therapeutic effect of treating adult femur intertrochanteric fractures.However,PFNA may cost less time in the operation and lose less blood.At present,there were relatively few hospitals that can carry out the above two kinds of surgery at a same time,and also there were very few completely randomized controlled studies applied.Therefore larger samples of randomized controlled trials are needed to obtain a more reliable conclusion．

Femur intertrochanteric fracture;Adult;PFNA;Gamma3 nail;Meta-analysis

R683.42

A

1003—6350（2015）03—0439—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0159

2014-08-14)

李保良。E-mail：35047249@qq.com