圍產期婦女常見精神衛生問題評估與干預

龍翔云 陸 崢

圍產期婦女常見精神衛生問題評估與干預

龍翔云 陸 崢

【摘要】目的 隨著醫學模式的轉變，心理因素對于疾病發生、發展及治療的影響越來越受到醫生及患者的關注，而圍產期婦女的心身障礙會直接影響分娩結局和母嬰健康。本文通過閱讀近年國內外關于圍產期婦女常見精神衛生問題的研究成果，總結并介紹關于其病因學、流行病學、評估與診斷、治療學研究方面的最新進展，了解圍產期婦女精神衛生問題對于產婦身心健康、分娩結局、后代發展的影響。提高婦產科醫師及臨床精神科醫師對相關理論的知識水平，重視對婦女孕期及產后常見精神衛生問題的識別和干預。

【關鍵詞】圍產期 心身障礙 心理干預 分娩結局 母嬰健康

作者單位：200065上海市，同濟大學附屬同濟醫院

隨著傳統生物醫學模式向現代生物－心理－社會醫學模式轉變，產婦的精神心理因素對于懷孕分娩過程的影響逐漸進入人們眼簾，成為影響分娩的四大因素之一［1］。妊娠及分娩不僅是育齡婦女正常生理過程，同時也是產婦一次非常強烈的身體和情感體驗，更是一次劇烈的生理和心理應激過程［2］。產婦的精神心理因素可以影響產力，如喜悅、懼怕等，可直接影響產程的進展，進而影響分娩結局及母嬰健康，甚至導致異常分娩產生［1］。例如圍產期抑郁癥作為產婦心身障礙的高頻類型，國內外報道的發病率為5%～25%，可在產前、產時、產后對孕婦生理和心理障礙產生進一步的影響，從而誘發先兆早產、產程延長、產褥抑郁等異常妊娠疾病的產生［1］。而眾多研究均表明對于孕期婦女進行圍產期心理干預，建立針對性的有效的情緒管理方法，可明顯改善分娩結局，提高分娩質量［3］。

1　圍產期常見精神衛生問題及其診斷分型

圍產期精神衛生問題廣泛存在于初產婦和經產婦之中，Pancetta E等［4］研究發現可將其分為以下幾大類：飲食失調障礙、情感障礙、焦慮性障礙、共病精神疾病、產后精神病、物質使用障礙以及人格障礙。其中物質使用障礙是獨立的精神病性紊亂，不作為此次探討內容。產婦受到來自生理、心理、家庭、社會4個方面的影響，可患有不同類型的精神障礙。

1．1 飲食失調障礙 傳統的研究表明，飲食失調癥狀隨著懷孕而減少，產婦體質量基線可反映飲食失調癥狀［5］。然而懷孕期間的飲食障礙卻未得到進一步研究。王麗君等［6］關于圍產期抑郁癥狀的飲食干預研究表明，當對產婦進行預防性營養干預時，可減少圍產期抑郁癥的發生或者降低其嚴重程度。而將其作為治療方法時，可避免或減少可能的抗抑郁藥物使用劑量。這雖未表明飲食失調障礙與圍產期的直接關系，但是卻明確了飲食干預作為心理障礙治療手段的巨大潛力。

1．2 情感障礙 情感障礙也稱為心境障礙，包括圍產期抑郁癥和雙相情感障礙，廣義上的情感障礙還包括心境惡劣障礙。圍產期抑郁癥是圍產期的高頻情緒障礙，分為產前抑郁和產后抑郁，國內流行病學報道的產前抑郁發病率在12%左右，產后抑郁發病率為3．8% ～16．7%［1］，西方社會流行病學報道相關發病率為5%～33%和10%～15%，隨著近年來經濟和社會的發展，產后抑郁癥呈上升趨勢，多在產后兩周內發病，產后4～6周癥狀明顯［4］。兩者具體病因不明，從家庭與社會方面來說，石瑞珊等［7］對335例圍產期抑郁癥患者研究表明產前抑郁的相關危險因素為高齡、低收入、家庭關系緊張、缺乏社會支持等，產后抑郁的相關危險因素為產前抑郁、嬰兒性別、不良坐月子方式、家庭與婚姻關系緊張等。產婦一方面要適應母親身份的轉變，另一方面可能還要克服重男輕女等傳統觀念所帶來的影響，兩者的平衡也是產婦抑郁癥內因與外因間的博弈。在生理因素方面包括Coppen A等在內的研究發現情感障礙的程度和游離色氨酸的水平呈正相關，除此之外還有孕激素、雌激素等多種內分泌激素水平的變化，這種生物化學改變最終指向抑郁癥的發

生［8］。關于圍產期婦女雙相情感障礙，相關研究表明高達50%的雙相情感障礙患病婦女在圍產期有復發的危險，可見分娩往往是雙相情感障礙不可忽視的內因之一［8］。近年來對于情感障礙的研究表明，各型雙相障礙的發病率高達5%，在圍產期這個婦女生理及心理應激的高峰時期，其對于產婦的影響理應得到更多的重視［9］。

1．3 焦慮障礙 因為對分娩過程的恐懼以及對新生兒的擔心等原因，產婦常廣泛地出現焦慮障礙。適當的焦慮可以提高機體的應激能力，而過度的焦慮則是一種病態心理。臨床上可將圍產期焦慮障礙細分為強迫癥、廣泛性焦慮障礙、恐懼癥和特定的恐懼癥。國外的相關患病率報道為4．5%～15%［9］，國內李艷娥等［9］對一年內隨機抽取的120例產婦進行心理干預的研究發現高達65%的產婦可因為不同原因在產前或產后出現焦慮癥狀，90%的孕婦會對分娩疼痛，產程生理變化如宮縮等感到恐懼。隨著心理干預逐漸融入產婦常規治療中，Zambaldi CF等［11］研究表明越來越多的女性分娩后會經歷創傷后心理障礙，雖然這屬于應激障礙的內容，但是其發病與產前或產后的焦慮情緒是密不可分的。值得注意的是，產后婦女的強迫癥和廣泛性焦慮障礙相關報道患病率一直都遠高于一般婦女［12］。在特定的恐懼癥中，越來越多的Tokophobia（對孩子出生的病態恐懼）也隨著相關研究而逐漸從臨床中被挖掘出來，Rouhe H［13］等研究表明患有Tokophobia的產婦往往是選擇性剖宮產中一支不小的力量。各型焦慮性精神障礙都會表現為產前或產后的過度焦慮，對產婦分娩有負面影響，進一步導致剖宮產率和產后出血率增加［14］。

1．4 共病精神疾病和人格障礙 尚未有研究表示圍產期精神疾病與一般人群精神疾病有明顯區別，主要包括精神分裂癥及偏執性精神障礙等，多為妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障礙。黃維軍［15］研究9年內49例共病精神疾病的產婦發現分娩后雌激素水平劇降，多巴胺反跳性增加使孕前有精神病史的產婦病情復發，但僅有3例三胎均為女嬰的產婦出現精神障礙與妊娠有明顯關系。國外相關研究表明產后3個月復發精神疾病的風險達到24%～25%，可能圍產期體內激素水平的轉換，所導致內環境的紊亂使得精神疾病無處藏身［16］。A Jablensky［8］在總結近百年來精神分裂癥的流行病學一文中指出：精神分裂癥的患病率為1．4‰～4．6‰，發病率為0．16‰～0．43‰。與我國北京市海淀區的報告0．11‰相接近，國內相關流行病學調查報道精神分裂癥患病率為：城市6．71‰，農村4．13‰［8］。產后精神病是圍產期精神疾病的一種特殊類型，又名產褥期精神病。Chaudron LH等［17］研究表明將近2／3的圍產期精神病患病婦女會在產后兩周內復發產后精神病，預先存在的圍產期雙相障礙是最大的風險之一。王青［18］對40例產后精神病患者研究發現其發病受到分娩前后生物學因素、產婦心理因素、社會及家庭四方面的影響，其中75%有精神病史或精神病家族史。患者往往會表現為行為紊亂、殺嬰等觀念和行為，對于母嬰健康和產婦家庭和諧造成不利影響，因此應根據臨床表現、典型病史等盡量做到早發現、早診斷、及時治療［18］。

人格障礙是指明顯偏離正常且根深蒂固的心理行為方式，具有適應不良的性質。人格障礙多于早年開始，于童年或少年起病［8］。國內外對于圍產期婦女共病人格障礙的研究甚少，卻有很多關于人格特性對于產婦分娩過程的影響。張素云等［19］對570例產婦研究發現將產婦性格定性為外向穩定、外向不穩定、內向穩定和內向不穩定4種類型時，外向穩定的性格類型發生心理障礙者較少，內向不穩定性格類型發生心理障礙者較多。

1．5 診斷與評估 各類精神障礙都可依據典型病史和臨床特點輔助診斷，較常用的診斷標準有美國精神病學會的精神疾病診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）、國際疾病分類第10版（ICD 10）及中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD 3），同時使用焦慮自評量表（SDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等臨床評量表進行進一步評估。例如抑郁評分量表（EPDS）可以直接發給產婦，EPDS總分≤12分為陰性，EPDS＞13分為陽性，即可確診為產后抑郁癥，其他類型量表此處不做贅述。

2　常見精神衛生問題對于產婦的影響

無論是過度的焦慮或是抑郁對產婦和嬰兒在產前、產時、產后都易造成不利的影響。劉杰等［20］隨機抽取100例先兆早產孕婦研究表明孕期心理焦慮、抑郁等不良情緒導致的心理應激可致母體內分泌變化，促使胎盤產生促進胎兒發育成熟的活性因子，加快胎兒成熟以致早產。Hilmert CJ等［21］研究發現孕期壓力感、焦慮類型與孕周長短明顯相關，與足月產組相比，早產組女性焦慮和應激水平明顯上升。早產兒各器官未完全發育成熟，易發生呼吸窘迫綜合征等疾病，使得新生兒傷殘率提高，約15%早產兒在新生兒期死亡［22］。

產前精神障礙使得產婦在分娩過程中易發生“恐怖－緊張－疼痛”綜合癥。孕婦產前過度緊張、恐懼等情緒對三個產程都有不利的影響［10，23］。魏晨彬等［23］在對200例產婦隨機采取心理護理和常規護理研究時發現，心理護理組較對照組總產程用時短，剖宮產率分別為15%和31%。這些研究表明產婦的負性心理狀態會導致產程延長，產程延長可進而影響胎兒娩出等過程，從而增加陰道手術產及剖宮產率或增加產后出血量［24］。特別是第二產程延長對于孕婦及胎兒有極大的危害，對孕婦有引起泌尿生殖瘺及子宮脫垂的可能，胎兒極易誘發缺氧缺血，從而導致新生兒窒息及死亡［1］。

產婦共病焦慮障礙、情感障礙等可導致新生兒質量的下降，對于新生兒發展有潛在的不利影響。趙常民等［25］對140例兒童孤獨癥患者研究表明其發病與母孕期情緒、母孕期感冒史等因素密切度很高，但其未進一步探討這些高危因素是否與孤獨癥的患病具有特異性的對應關系。產婦精神障礙若繼發產后抑郁癥，不僅影響產婦的健康，危害產婦及嬰兒，甚至會影響到家庭和社會［26］。

隨著近年來醫患關系越來越緊張，部分患者懷有對醫護人員不信任的心理。李艷娥等［10］2009年的研究發現有6%的患者對醫院及醫護人員抱有逆反抗拒心理，如今這個數字只增不減，患者若不配合產前各項檢查及操作，常規治療的開展也無從下手。

3　圍產期精神衛生問題的治療

多方面聯合干預，建立健全專業的情緒管理及訓練方法，可有效減少負面情緒對產婦身心健康的影響，具體措施可總結為以下幾個方面。

3．1 家庭治療 聯合孕產婦家庭對孕產婦提供規范化的產前自我情緒管理訓練，借助其親屬的力量幫助患者樹立自信、樂觀的心態［10］。耐心講解分娩的過程，家屬陪伴分娩，給予孕產婦足夠的安全感。特別注意對于有嚴重重男輕女思想的孕產婦家庭要做好產前教育，以期消除其擔心的心理［10］。

3．2 產科常規治療 向孕產婦講解關于妊娠及分娩的相關知識，講解分娩時必要的呼吸技術及肢體放松技術［9］。產時密切注意三個產程的異常變化，及時給予適當的工具或藥物助產，產后嚴格防止產褥感染、產后抑郁等癥狀的發生［23］。

3．3 心理治療 心理治療是首選治療方法。（1）產前對孕婦進行完整準確的心理分析，采取暗示及認知療法增強孕婦的自信心，責任制護士負責溝通疏導，增加孕產婦的親情感和信任感，消除緊張、焦慮、恐懼的不良心理。（2）第一產程歷時較長，產婦體力消耗較大，加上宮縮疼痛的出現，易出現焦慮情緒。護理人員應根據不同產婦特點進行相應的心理護理。適當給予鼓勵或安慰，足夠的營養及飲水，細心照護，指導或幫助其改善呼吸方式，以消除產婦的恐懼心理，保證產婦順利進入第二產程。（3）第二產程持續而強力的宮縮會使產婦的心理發生巨大的變化，護理人員要密切觀察產婦的情緒變化，以熟練果斷的助產操作給予產婦自信心，同時不斷給予產婦精神上的慰藉，以保證胎兒順利娩出。（4）伴隨著胎兒的娩出，產婦在第三產程可表現為情緒激動，此時應使用合適的方法穩定產婦情緒，叮囑其注意休息，防止產后出血。（5）規范產后對產婦的隨訪，產褥期密切注意產婦情緒變化，此時若產前情緒管理訓練得當可有效防止產后抑郁及其他產后精神障礙疾病的發生［23，26］。

3．4 藥物治療 圍產期精神障礙尚不主張使用藥物治療，精神藥物可以通過胎盤對胎兒發生藥物不良反應，常見的出現圍產期綜合征，嚴重者可致胎兒畸形，對遠期的神經行為也可能產生影響［27］。美國FDA尚未正式批準任何一種精神藥物可以用于孕期和哺乳期，沒有任何一種精神藥物對胎兒的發育是絕對安全的。即便必須要使用精神藥物時，也必須要謹慎，對于藥物的使用要與家屬及患者做好風險-效益分析［28］。

4　小結

圍產期婦女若能在產前得到合適的心理干預治療，對于母嬰健康及新生兒的發展都有極大的幫助。當今社會，醫院大環境的嘈雜和醫患關系的緊張，使得心理干預融入產婦常規治療這一目標變得遙不可及。我國雖一直強調剖宮產率的控制，但是國內很多醫院的剖宮產率卻呈升高趨勢，有些醫院已經達到了50% ～70%［29］，這與孕產婦產前精神的失控是密不可分的。當前亟待解決的兩個問題是孕產婦產前心理干預的廣泛應用和精神藥物對孕產婦精神障礙的支持。利用心理干預對孕產婦精神障礙的治療不僅要求護理人員周到的護理和扎實的專業知識，同時也需要孕產婦家庭及社會環境的支持，具有多方面的不確定因素。藥物治療雖然安全性一直飽受詬病，但是對于合并精神分裂癥等精神疾病的孕產婦適當應用精神藥物卻是必不可少的，所以開發可以安全適用于孕產婦的精神類藥物是解決圍產期精神障礙的另一條不可舍棄的道路。值得一提的是營養調節作為孕產婦產前干預的積極作用應該得到肯定及進一步的研究應用。

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（修回日期：2015－03－11）

收稿日期：（2014－11－24）

通訊作者：陸崢，主任醫師，副教授，主要研究方向為心身醫學和難治性抑郁癥，E-mail：luzheng＠tongji．edu．cn

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．025

【中圖分類號】B844．5

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095－9346（2015）－04－0317－04