醫學遺傳學課程教學中“罕見病”教學初探

陳曹逸，朱新宇，譚湘陵，左 伋

(1.南通大學生命科學院遺傳學教研室，江蘇南通226007;2.復旦大學基礎醫學院細胞與遺傳醫學系，上海200032)

罕見病(rare disease)指患病率低、很少見的疾病。世界衛生組織將罕見病定義為受累人數占總人口數的比例在0.65‰ ～1‰的疾病。各國(地區)對罕見病的認定標準存在一定差異，中國定義為患病率低于1/50萬，在新生兒中發病率小于萬分之一［1］。

80%的罕見病由遺傳因素引起，目前有5 000～7 000種遺傳病符合罕見病標準，隨著對疾病認識的提高，病種數不斷增加。中國由于人口基數大，總體受累人群大，并且罕見病有遺傳性、致殘性、終身性等特點，對個人、家庭和社會發展造成很大威脅。

目前國內罕見病誤診、漏診多見，30%以上的罕見病患者要經過5～10名醫生的診治，確診大約需要5～30年時間。很多患者在出現嚴重傷殘甚至死亡以后才被確診［2］。醫療體系中具有遺傳性罕見病專業知識的人員也很匱乏。針對這樣的困境，教師反思教學過程中存在的問題和疏漏，優化教學內容，運用多種教學方法，以期實現基礎和臨床的交叉滲透，提高罕見病診療預防水平。

1 存在的問題

國內醫生對遺傳性罕見病認知有限，誤診、漏診時有發生，造成浪費，影響治療和預后。由于不少醫生對罕見病的認知有限，44%的罕見病存在誤診［2］。

遺傳性罕見病病種多，少見，遺傳方式多樣，多屬疑難病，正確診斷及后續的治療和再生育指導困難。國外有獨立的醫學遺傳學二級學科，有專門培訓的臨床遺傳學醫師，而國內缺乏專業人才。國內課程設置中，和罕見病教學關系最密切的課程是醫學遺傳學，由于臨床遺傳醫師職業培訓的缺乏，對醫生而言，醫學遺傳學可能是唯一較為系統和全面的學習遺傳性罕見病臨床特點診療思路的途徑，因此，加強醫學遺傳學中被長期忽視的遺傳性罕見病的教學對彌補臨床醫生對罕見病認識的嚴重不足，提高臨床實踐能力是較為切實可行。但是，由于課時、師資結構、授課對象、傳統認識等因素限制，目前醫學遺傳學教學中側重基本概念原理，宏觀地講遺傳和疾病關系，或結合臨床介紹一些常見的遺傳性疾病，恰恰忽視遺傳性罕見病部分的教學。

醫學遺傳學是發展速度最快的學科之一，新技術產生周期短，成果臨床轉化快，如能在強化罕見病知識以及新技術在罕見病診治中的應用前景的教學，將增強學生對罕見病的認識，進而在從醫生涯中能有效地應對這類疾病。

2 精選教學內容，調整教學方法，以提高遺傳罕見病的認知水平

2.1 優選教學內容

罕見病病種繁多，發病率低，很難挑選具有代表性的疾病來教學。在實際教學中，教師對罕見病進行甄別、分選和優化，把罕見病優化為兩類:一類是遺傳代謝病中的罕見病，多在新生兒期就發病，早期確診干預治療，可以減輕損傷，緩解病情發展，降低并發癥，顯著改善患兒預后，且及時診斷可預防同一疾病患兒在其家庭出生，降低復發風險率，提高人口出生質量;另一類是神經遺傳病，單基因遺傳病中約1/4以上與神經系統損害有關。神經遺傳病表型復雜，確診難，致殘致死率高，多伴有嚴重智能運動發育障礙。多數醫生認為神經遺傳病即使確診也無法治療，對這類疾病的診療不重視。其實，部分神經遺傳病可以針對病因病機治療，比如多巴反應性肌張力障礙、糖原累積病2型、核黃素反應性脂質沉積癥、原發性肉堿缺乏癥、肝豆狀核變性等。［3］同樣，早期診斷治療對患者預后有顯著改善。所以，對這部分可治性神經遺傳病疾病重點介紹。通過這樣的優化，使教學雙方都清楚地認識到罕見病還是有規律可循的，從而把握罕見病的實質。

2.2 嘗試多元化的教學方法

罕見性遺傳病種類多，發病率低，教材中內容不足，如何利用有限的課堂教學提高學生的罕見病診斷識別能力有很大挑戰性，必須改變以往知識灌輸為主，以課堂、教材、教師為中心的傳統教學模式，采用“課堂教學+撰寫綜述+課堂討論+教師總結點評”的教學方式。

首先，教師作為啟發者，從病因、病機、遺傳方式、臨床特征、診療及預防等角度進行理論闡述。如苯丙酮尿癥是醫學遺傳學教材中必講的代謝病。苯丙酮尿癥患兒若不治療或治療較晚將造成智能低下，早期診療則大多數患兒智能可接近正常。在苯丙酮尿癥教學中，增加影像資料教學比重，借助于音像資料進行信息傳遞，使得教學雙方的交流變得豐富，由于實踐性趣味性的增加，激發了學習興趣，課堂教學氣氛也比較活躍。通常教師選取比較新的影像資料，比如2013年中國夢想秀第六季苯丙酮尿癥患者李欣睿的節目，她的疾病得到早期診斷，通過飲食控制，智能發育正常。16歲的哥哥1歲才發現本病，后因經濟拮據放棄治療，智商只能達到2～3歲兒童水平，且伴有類白化的表現。經過同一家庭不同患兒的病例比較，學生不僅可以形象直觀看到早期發現這類遺傳性罕見病對患兒預后的積極影響，而且也能體會到遺傳性罕見病患者及家庭作為社會弱勢群體的無奈和困苦。

苯丙酮尿癥是新生兒篩查規定項目，通過篩查容易發現患兒，而更多的遺傳性代謝病，需要臨床醫生根據臨床表現進行初步判斷，因為很多遺傳罕見病臨床表現缺乏特異性，臨床醫生是否能考慮到罕見病在診斷中非常關鍵。比如，溶酶體貯積病之一的Gaucher病，新生兒期出現全身皮下瘀斑，臨床醫生多考慮為血液病或者先天性感染性疾病，忽略罕見病中的Gaucher病［4-5］。這就要求醫生了解熟悉罕見病的表現。但是，罕見病病種多，學生不可能通過有限課堂教學熟悉這些疾病。因此，教師需要拓寬學生的診斷思路，強調自主學習的能力，其中，學會查詢使用免費的網絡專業數據庫獲取遺傳性罕見病信息是必備的技能。教師首先將免費的專業數據庫介紹給學生，如:OnlineMendelian Inheritancein Man、PubMed、Genetests、Gene Reviews、London Medical Databases，與傳統專業書籍相比，上述數據庫能多角度全方位提供更全面詳盡的資料，并且信息更新速度快，大大彌補了教材的不足。

學生在了解獲取專業資料方法后，進行遺傳性罕見病綜述的撰寫。學生分組自選罕見性遺傳病，從上述網絡數據庫獲取信息，每人寫1篇中文綜述，以小組討論的方式進行交流，然后，每組推薦1名同學在全班范圍內進行6 min左右的幻燈片展示，教師對學生進行必要的引導和啟發，使討論圍繞中心問題展開，最后教師進行點評。

總之，結合遺傳性罕見病的自身特點，采用“課堂教學+撰寫綜述+課堂討論+教師總結點評”的教學方式，可以實現“授之以魚”向“授之以漁”轉化，其目的是拓寬學生診斷思路，增強罕見病診治的意識，在臨床診斷和鑒別診斷中，特別是遇到疑難病，要考慮到是否為遺傳性罕見病。

3 教學與臨床實踐結合，提高學生對罕見病的關注度

醫學遺傳學由于缺乏臨床實踐環節，理論與臨床脫節問題長期存在。為此，課程增加臨床實踐教學幫助學生認識罕見病臨床特點，提高對罕見病的關注度，激發學習興趣。比如，在臨床見習時會遇到罕見病高危夫妻盲目生育第二胎的情況，有些已到妊娠中期，處理比較棘手。這些實際問題激發學生學習產前診斷理論知識的興趣。為此，課程增加胚胎植入前診斷和無創性早期產前診斷的專題講座，將新技術、新觀念、新發展滲透到理論教學中去。通過與患者直接的交流，學生深刻體會到罕見病誤診造成嚴重后果;同時，也意識到罕見病患家庭的困苦。

在臨床實踐中，教師加強與臨床醫生的溝通，積累罕見病病例，結合課堂教學特點修改加工，整合到教學中，有助于提高教學質量。

4 小結

醫學的本質是為社會提供生命健康服務，國內具有遺傳學專業知識的醫生匱乏，且罕見病發病率低、病種多、患者分散，在醫學教育與臨床實踐方面都關注不夠。如何充分利用高校資源，改變象牙塔式的封閉型教育，發揮專業教師和學生作用，提高醫學生對罕見病的認識，為社會家庭病患服務是今后本課程教學中需要進一步探索的。

［1］龔時薇，張亮．我國常見病與罕見病住院患者醫療服務需求特點分析［J］．中國衛生經濟，2011，30:39-41．

［2］谷景亮，魯艷芹，段永璇，等．從人文視角關注我國罕見病政策的制定［J］．衛生軟科學，2013，27:193-195．

［3］張成．重視可治性神經遺傳病的早期診斷和早期治療［J］．中華神經科雜志，2012，45:625-629．

［4］趙會全．美國臨床遺傳學進展［J］．國際遺傳學雜志，2007，30:238-240．

［5］溶酶體貯積病醫療協作組《中國戈謝病診治專家共識》編委會．中國戈謝病診治專家共識［J］．中華醫學雜志，2011，91:665-668．