機械通氣并血液灌流治療重度鉤吻中毒的效果

廖達林，張偉

（中國人民解放軍南京軍區福州總醫院急診科，福建 福州 350025）

鉤吻，俗稱斷腸草，是生長于東南亞的馬錢科有毒植物胡蔓藤的全草［1］。傳統醫學通常將其用于治療濕疹、真菌感染、跌打損傷、痔、麻風病等病癥。本品含有10余種毒素，根和葉毒性較大，一般僅限于局部外敷給藥。但鉤吻易與其他藥用植物如玉葉金花等混淆，民間有服用“偏方”治病習慣，常誤服鉤吻。誤服鉤吻后可發生急性中毒，如延誤治療將導致死亡［1］。2013年4—12月，我科先后接診鉤吻中毒病人10例，其中9例救治成功，1例死亡，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

鉤吻中毒病人10例，男3例，女7例；年齡36～68歲，中位年齡（47.5±15.2）歲。既往無呼吸、循環及神經系統疾病史。均有明確服用鉤吻史，且誤服植物經鑒定為鉤吻。其中口服水煎劑3例，服用劑量100～600mL；誤食新鮮植物根莖葉6例；水煎劑300mL灌腸1例。

1.2 臨床表現

本組病人均在服用或灌腸鉤吻水煎劑后10～30min出現中毒癥狀，其中口服水煎劑3例和誤食新鮮植物根莖葉4例在服用后15min內出現中毒癥狀，2例誤食新鮮植物根莖葉和1例水煎劑灌腸者在用后15～30min內出現中毒癥狀。

參照文獻標準［2］進行嚴重程度評估，其中中度中毒1例，重度中毒8例。早期表現為頭暈、乏力10例，惡心、嘔吐、腹痛6例，視力模糊4例，呼吸抑制甚至呼吸衰竭8例，發紺6例，意識模糊甚至昏迷5例，呼吸心搏驟停及多臟器功能障礙綜合征1例。

1.3 輔助檢查

動脈血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭7例。實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞比例、降鈣素原、肌酸激酶同工酶增高者6例，肌酐、尿素氮升高4例，心肌酶譜異常4例，轉氨酶異常2例，血漿乳酸升高7例，電解質紊亂7例。心電圖檢查示：心律不齊6例，心房纖顫4例，房室傳導阻滯3例，ST段改變2例。胸部X線片或CT示：肺部炎癥及胸腔積液5例。腹部X線平片或CT示：麻痹性腸梗阻4例，腹腔積液3例。顱腦CT示腦水腫4例。

1.4 治療方法

1.4.1 清除體內毒物 病人入院后立即給予以催吐和洗胃，對于已出現或潛在呼吸抑制者，先氣管插管，保護氣道，必要時予以呼吸機輔助呼吸；然后留置胃管，用清水10～20L洗胃；應用大黃20g和芒硝10g進行導瀉。

1.4.2 納洛酮催醒并解除呼吸抑制 給予納洛酮0.4～0.8mg靜脈滴注，每0.5～1.0h重復1次，直到病人清醒，總量不超過8mg。

1.4.3 早期機械通氣 對于呼吸微弱和Ⅱ型呼吸衰竭病人，立即給予氣管插管進行機械通氣。采用同步間歇指令通氣聯合壓力支持（SIMV＋PS）模式：PS 0.98～1.47kPa，機控頻率12～15min－1，FiO230%～60%，PEEP 0.490～0.784kPa。根據病人血氣分析結果及時調整呼吸機參數。做好氣道管理，預防呼吸機相關性肺炎，盡早脫機。

1.4.4 循環支持 當病人血壓＜11.97／7.98kPa，應用血管活性藥物維持目標血壓（11.97～15.96）／（7.98～10.64）kPa，根據血壓調整泵入速度。

1.4.5 血液灌流 采用珠海健帆HA 330樹脂血液灌流器。以Shielding法從股靜脈穿刺置管，建立血管通路。按照要求預沖管路。采用普通肝素全身抗凝，首次肝素量20～30mg，追加4～6mg／h，血流量180～200mL／min。原則上每次灌流2h，第1天灌流2次，視情況第2、3天再各灌流1次。

1.4.6 其他治療 應用糖皮質激素（甲基潑尼龍2～3mg／（kg·d））治療3～5d，以提高組織對毒素的耐受。給予大量補液（2000～4000mL／d），保持尿量100mL／h以上，促進毒素排除。

1.5 治療結果

本組9例病人同時接受機械通氣和血液灌流治療。通氣時間為14～48h，平均（26±10）h，均順利脫機，未出現機械通氣相關嚴重并發癥。灌流時間為2～6h，平均（3.5±1.0）h，血液灌流治療后，病人癥狀明顯緩解，未見明確的血管灌流相關嚴重并發癥。本組病人住院時間5～12d，平均（8±3）d，救治成功9例。隨訪3～6個月，無后遺癥。1例因呼吸心搏驟停，心肺復蘇時間較長，最后出現多器官功能障礙綜合征，于中毒后10d死亡。

2 討 論

鉤吻根、莖、花、葉均有毒，其主要毒性成分為鉤吻素甲，其分子式為C20H22N2O2，相對分子質量為322，具有極強的神經毒性，易被消化道吸收，對呼吸中樞和脊髓運動神經元均有雙重抑制作用［3－4］。臨床常見鉤吻中毒病人以經口中毒最為常見。中毒后表現為消化系統、神經系統、循環系統和呼吸系統癥狀，主要臨床表現包括頭暈、肢體乏力、惡心嘔吐、呼吸困難、視力模糊、意識不清、抽搐、心律失常、腹痛、瞳孔散大等［5－6］。

血液和尿液中鉤吻堿檢測有助于快速明確診斷，但目前大多數醫院尚未常規開展此項目［7－8］。因此，依據鉤吻服用史、臨床表現特點和實驗室檢查等，可做出急性鉤吻中毒的臨床診斷。目前，臨床上尚無急性鉤吻中毒的特效解毒藥物，對其救治仍處于探索過程中。

本組病人均在口服或灌腸后10～30min發病，表明鉤吻毒素極易被胃腸道吸收，且在短時間內導致呼吸、循環和中樞神經的功能衰竭。早期清除毒物和進行有效的臟器功能支持是成功救治急性鉤吻中毒病人的關鍵。在中毒現場可刺激病人咽喉部催吐，入院后則應盡快洗胃。洗胃液首選清水。由于鉤吻中毒病人容易出現呼吸衰竭，在洗胃時我們一般先行氣管插管，有呼吸衰竭者給予機械通氣，再留置胃管洗胃，以防止病人在洗胃過程中出現誤吸，也利于搶救。

鉤吻中毒病人早期多表現出呼吸衰竭的癥狀，表現為呼吸淺慢、意識不清，最后全身嚴重低氧導致死亡［9－10］。本組1例死亡病人考慮與中毒后未及時救治，先出現呼吸衰竭，最后出現心搏驟停，盡管經心肺復蘇病人恢復自主循環，但是仍因多器官功能障礙綜合征死亡。因此應盡早進行呼吸支持，在保證通氣的基礎上，予以多臟器支持，防止病情進一步加劇，是搶救鉤吻中毒成功的重要環節［11－12］。對于重度中毒病人在現場急救時可以給予口對口人工呼吸或者簡易呼吸器輔助呼吸，保證通氣。在院內應及時給予氣管插管呼吸機輔助通氣，可明顯降低病死率。由于鉤吻中毒具有進展性，部分病人就診時，由于接觸毒物時間短，其臨床癥狀尚未完全表現，應密切觀察病情。對于已經出現呼吸淺慢的病人，盡管血氧飽和度還在正常值范圍，也應及時應用呼吸機輔助呼吸，必要時給予插管，不能等到已出現明顯低氧癥狀時才給予機械通氣，以防止低氧對機體造成的損害，為后續治療創造條件。

鉤吻生物堿能作用于迷走神經和外周自主神經引起M樣效應；能抑制血中膽堿酯酶的活力，使體內乙酰膽堿增高；還能使心肌收縮力受到明顯的抑制，引起循環衰竭［13］。盡早清除已經吸收入血的鉤吻毒素，減輕毒素對多臟器的損害，是后續治療的關鍵。以往研究結果表明，血液中鉤吻堿含量與并發癥及病死率呈正相關，對于中重度鉤吻中毒病人盡早清除血液中毒素，可以提高救治成功率［6，14］。血液灌流是通過吸附的原理清除血液循環中毒物，對毒物清除率高，清除速度快，減少靶器官損傷，有效緩解癥狀，進而縮短住院時間，提高救治成功率［15］。大孔徑樹脂能有效分離提取鉤吻總生物堿［16］。因此，在搶救重度中毒病人時，我們采用離子交換樹脂灌流器進行血液灌流治療，以吸附血液中的毒素，減輕鉤吻的中毒程度。本組9例病人中的6例在接受一次血液灌流后，呼吸、循環功能均有明顯改善，表明早期血液灌流能夠有效清除體內鉤吻毒素，進而緩解病人中毒癥狀，縮短呼吸機使用時間和住院時間［17－18］。由于鉤吻生物毒素水溶性大，大量補液利尿有助于維持適當的循環血量和尿量，對于病人腎臟功能的保護以及毒物的排泄可能有益，但應用過程中需關注病人的心肺功能及尿量情況。另外，在救治過程中，積極保護肝腎功能和維持內環境穩定等治療措施在鉤吻中毒搶救中也發揮著積極作用。

盡管鉤吻劇毒，但是民間仍有以其為偏方治病的習慣，常常造成中毒發生。因此，一方面有必要加強宣傳教育，讓群眾充分了解其毒性作用，從而減少誤服中毒的發生；另一方面，也要幫助基層醫務人員熟知鉤吻中毒的臨床表現及救治方法，提高臨床搶救成功率。

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